Глава 9

Организация инфекционного контроля и проблемы регистрации данных, включая эпидемии

R. Samuel Ponce de Leon

Ключевое положение: Основой организации и поддержки программ ИК является эпидемиологический надзор.

Известные факты

• Изучение медицинских записей, опрос медицинских сестер и врачей, а также анализ отчетов микробиологических лабораторий позволяет группе ИК получить точную информацию о типах и частоте развития НИ. В то же время такая деятельность предоставляет группе ИК или медицинской сестре наглядный профиль работы всех служб и медицинского персонала стационара, что позволяет вносить изменения в существующую клиническую практику.
• Регулярное посещение отделений стационара позволяет своевременно выявить вспышки инфекций (не существует другого способа установить возникновение вспышки на самой ранней стадии), а также получить информацию, необходимую для эффективной работы программы ИК в целом.
• Результаты текущего эпидемиологического надзора позволяют проводить постоянную оценку мероприятий, начатых комитетом по ИК. На основании этих результатов определяется необходимость изменения положений и стратегии ИК. Эпидемиологический надзор является наиболее эффективным способом постоянного совершенствования системы.
• Составление отчетов по результатам надзора является важнейшим элементом, необходимым для эффективной работы программы ИК. Для содействия проведению изменений в существующей практике клиническим службам систематически и регулярно должны предоставляться результаты надзора в форме рекомендаций. Для успешной реализации мероприятий ИК его программа должна предусматривать наличие персонала, занимающегося исключительно проведением эпидемиологического надзора.
• Частота эпидемий НИ в развивающихся странах выше, чем в США. В ОРИТ новорожденных проблема НИ выражена наиболее остро в силу следующих обстоятельств:
1. В ОРИТ проводится большое количество инвазивных вмешательств при несоблюдении правил и мероприятий, направленных на предупреждение развития инфекционных осложнений;
2. Многократное использование без соответствующей стерилизации одноразовых катетеров, фильтров для проведения гемодиализа и игл в результате недостатка материальных средств.
• Организация системы ИК в стационаре должна начинаться с создания системы эпидемиологического надзора. Надзор является центральным видом деятельности, результаты которой являются основой для создания и функционирования других элементов системы ИК. Надзор должен быть активным и проводиться постоянно, в некоторых случаях концентрируя особое внимание на зонах наиболее высокого риска развития инфекций. Масштабы деятельности по осуществлению надзора определяются потребностями стационара и величиной его ресурсов.
• Пассивный надзор не является эффективным методом ИК.
• Результаты надзора позволяют получиь данные о виде возбудителя, частоте НИ, их локализации, а также проследить во времени имеющиеся тенденции. Периодические отчеты по результатам надзора должны быть краткими и понятными. По возможности отчеты по надзору должны ежемесячно обсуждаться на заседаниях комитета по ИК. Результаты могут предоставляться в виде различных соотношений или показателя частоты НИ, определяемого как количество новых случаев на 100 пациентов из группы риска за 1 мес (или показателя распространенности - число случаев на 1000 койко-дней). Результаты также могут быть выражены показателем частоты инфекций определенной локализации по отношению к общему количеству пациентов, госпитализированных в течение определенного периода времени (например, месяца), или показателями распространенности НИ по каждому отделению (ОРИТ, терапевтическое, педиатрическое, хирургическое, акушерское и т.д.).
• Проведение надзора за вспышками инфекций заключается в ежедневных посещениях клинических отделений, изучении отчетов клинической микробиологической лаборатории, а также регистрации сообщений из отдельных палат стационара. В идеале группа ИК должна выявлять два или три взаимосвязанных случая одной инфекции сразу после их возникновения, а не после появления большого числа случаев или сообщений о летальных исходах.
• Наиболее часто эпидемии регистрируются в ОРИТ. В развивающихся странах самая высокая частота развития НИ и связанных с ними летальных исходов наблюдается в ОРИТ новорожденных. В большинстве случаев эпидемии связаны с катетер-ассоциированными инфекциями кровотока. К другим факторам, предрасполагающим к развитию инфекций, относятся: неправильное использование и хранение флаконов с лекарственными средствами, расчитанными на несколько доз, переливание растворов глюкозы, несоблюдение медицинским персоналом правил обработки рук, переполненность отделения, а также отсутствие необходимого оснащения.

Спорные вопросы

• Некоторые используемые на практике определения НИ являются спорными. Необходимо понимать, что стандартное определение случая НИ представляет собой объективный критерий для проведения надзора и не всегда может совпадать с субъективным мнением врача. Например, наличие кратковременной лихорадки у пациента и выделение при культуральном исследовании крови и катетера штамма S.epidermidis должно быть зарегистрировано как случай НИ, даже если врач не назначает терапию, а лихорадка исчезает после удаления катетера.
• Определения различных НИ должны быть простыми и соответствовать целям клинической практики стационара. Стационары, не имеющие клинических микробиологических лабораторий, могут разработать собственные определения, основанные только на клинических критериях. В стационарах с ограниченными материальными ресурсами могут использоваться определения, предложенные R. Wenzel.

Резюме: Первым этапом реализации программы ИК должно быть проведение эпидемиологического надзора в стационаре в целом. Это необходимо для выявления зон наиболее высокого риска развития НИ. Существует тенденция к тому, чтобы при проведении надзора концентрировать внимание на зонах наиболее высокого риска, например ОРИТ. Эффективность этой стратегии с точки зрения выявления наиболее тяжелых НИ и наиболее частых вспышек значительно выше по сравнению с проведением надзора в стационаре в целом. Тем не менее, для стационаров, которые только начинают внедрять в практику систему надзора, его лучше проводить на уровне всего учреждения в целом, для того, чтобы выявить особенности собственной клинической пратики. Это позволит также получить данные о распространенности инфекций в каждом отделении и выявить эндемичные зоны. По мере совершенствования системы проведение надзора можно ограничить зонами наиболее высокого риска.

Для эффективного контроля эпидемий в стационаре требуется усиление стандартных мероприятий ИК. Члены группы ИК должны проводить беседы с персоналом отделений, делая акцент на обязательном мытье рук, проведении изоляционных мероприятий, а также строжайшем соблюдении принципов ИК при выполнении процедур. В зависимости от особенностей вспышки должны быть разработаны специфические рекомендации для конкретного случая. Однако во многих случаях на практике при возникновении вспышки инфекции в стационаре вместо выполнения рекомендаций по ИК закрывают отделение и проводят его масштабную дезинфекцию. Однако такой подход не является эффективным и требует значительных материальных затрат.

Общие рекомендации по проведению эпидемиологического надзора:

• должен основываться на определениях, соответствующих клинической практике
• должен постоянно проводиться в отделениях и микробиологических лабораториях
• на каждый случай НИ необходимо заполнить форму с указанием диагноза, возраста пациента, отделения, времени поступления и выписки, исхода заболевания, вида инфекции и ее возбудителя
• отчеты по результатам надзора, представленные в простой форме, ежемесячно должны направляться в клинические службы и анализироваться на заседаниях комитета по ИК. Принимаемые решения по улучшению ИК должны обсуждаться и приводиться в исполнение.

Общие рекомендации при возникновении эпидемии:

• Эпидемия относится к разряду чрезвычайных ситуаций; соответствующие меры должны предприниматься сразу, как только она заподозрена.
• Первым шагом для установления контроля над эпидемией является усиление стандартных мероприятий ИК в отделении, где зарегистрированы случаи инфекции. После этого проводится идентификация вспышки (например, бактериемия, вызванная Enterobacter cloacae у новорожденных в ОРИТ новорожденных) и сравнивается число настоящих случаев с данными по частоте этой инфекции до развития эпидемии.
• После анализа всех случаев инфекции для предотвращения появления новых необходимо разработать дополнительные рекомендации для медицинского персонала.
• Следует провести контролируемое исследование для выявления специфических факторов риска. Необходимо поддерживать постоянную связь с медицинским персоналом отделения, вовлеченного во вспышку, и обеспечивать их всей важной информацией, полученной в результате анализа данных.
• После проведения анализа, как правило, удается выявить один или несколько факторов риска развития этой инфекции и принять меры для предотвращения подобной вспышки в будущем. При невозможности выявить специфические факторы риска проведенное исследование и предпринятые меры должны способствовать сдерживанию эпидемии.

Реализация программы ИК стационаре с ограниченными ресурсами требует решимости и тесного сотрудничества с медицинским персоналом. Так как основной целью любого стационара является сокращение расходов, то разъяснение экономических преимуществ орагнизации ИК поможет обеспечить поддержку программы. Для этого целесообразно разработать проект локальной программы, рассчитать предполагаемую экономическую выгоду, а также представить очевидные преимущества с точки зрения качества оказания медицинской помощи.

Необходимо поддерживать тесное сотрудничество и взаимодействие с медицинским персоналом. Администрация стационара должна чувствовать и понимать, что программа ИК решает проблемы, а не создает их. Существующие предрассудки, касающиеся НИ, должны быть преодолены. Отношение самих членов группы ИК должно быть творческим и оптимистичным; всегда есть возможность для совершенствования, даже если достигнутый уровень несколько ниже, чем у других.

Литература

Macias-Hernandez A., Hernandez-Ramos I., Mufioz-Barret J., Vargas Salado E., Guerrero Martinez F., Medina-Valdovinos H., et al. Pediatric primary gram-negative bacteremia: a possible relationship with infusate contamination. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:276-80.

Ponce de Leon R.S. Nosocomial infections in Latin America: we have to start now. Infect Control 1984; 5:511-2.

Ponce de Leon S., Rangel-Frausto S. Organizing for infection control with limited resources. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore: William and Wilkins; 1997. p. 85-93.

Wenzel R.P. Management principles and the infection control committee. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 2nd ed. Baltimore (MD): Williams and Wilkins; 1993. p. 207-13.

Wenzel R.P., Thompson R.L., Landry S.M., Rusell B.S., Miller P.J., Ponce de Leon R.S. Hospital-acquired infections in intensive care patients: an overview with emphasis on epidemics. Infect Control 1983; 4:371-5.

Zaidi M., Sifuentes J., Bobadilla M., Moncada D., Ponce de Leon R.S. Epidemic of Serratia marcescens bacteremia and meningitis in a neonatal unit in Mexico City. Infect Control Hosp Epidemiol 1989; 10:14-20.

Ostrosky-Zeichner L., Baez-Martinez R., Rangel-Frausto M.S., Ponce de Leon S. Epidemiology of Nosocomial Outbreaks: 14 year Experience at a tertiary care center. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:527-9.

Дата размещения: 12.02.2004 © 2000-2007 НИИАХ СГМА