Р. Я. МЕШКОВА
РУКОВОДСТВО ПО ИММУНОПРОФИЛАКТИКЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
8.4. Заключения о возможной связи отклонений в состоянии здоровья с вакцинацией
В течение нескольких десятилетий авторы проводят многочисленные исследования возможности связи тех или иных нежелательных реакций с вакцинацией. Однако до сих пор в решении этого вопроса нет окончательной ясности. В США Институтом медицины и Национальной Академией в течение ряда лет проводились крупномасштабные исследования соответствия возможных осложнений вакцинации и вероятной их значимости [157].
Авторы предлагают разделить возможные заболевания и синдромы у вакцинируемых на 4 категории:
1. Установлена значимость связи осложнений и вакцинации:
- АКДС - анафилаксия, неуправляемый крик (визг);
- АДС - анафилаксия;
- ЖКВ - смерть от вакцинассоциированной коревой инфекции;
- ОПВ - полиомиелит (ВАП);
- MMR - тромбоцитопения, анафилаксия;
- вакцина против гепатита В - анафилаксия;
- вакцина против краснухи - острый артрит у взрослых женщин.
2. Имеются доказательства, достаточные для заключения о соответствии заболеваний или нежелательных реакций и вакцинации, например:
- АКДС - развитие острой энцефалопатии, гипотонии;
- вакцина против краснухи - хронические артриты у взрослых женщин.
3. Доказательства недостаточны как для признания связи с вакцинацией, так и для отклонения причинной связи, например:
- АКДС - хронические неврологические нарушения, асептический менингит, мультиформная эритема, сыпи, синдром Guillain-Barre, гемолитическая анемия, ювенильный диабет, нарушения внимания и обучаемости, периферическая нейропатия, тромбоцитопения;
- Вакцина против краснухи - радикулоневриты, другие нейропатии, тромбоцитопеническая пурпура.
4. Нет доказательств связи вакцинации и следующих заболеваний и синдромов:
- АКДС - аритмия, синдром Рея, синдром внезапной смерти, энцефалопатия.
5. Имеет место очевидное отсутствие причинной связи:
- АДС - энцефалопатия.
На основании анализа деятельности различных организаций, осуществляющих работу по вакцинопрофилактике, были разработаны рекомендации по принятию заключений о возможности связи заболевания или синдрома с той или иной вакциной, опираясь на которые можно вести расследования каждого случая нежелательных реакций [170] (табл. 50).
В итоге на основании анализа имеющихся сведений о развитии различных реакций на введение вакцин, в практической деятельности врач может опираться на следующие данные (табл. 51).
Таблица 50. Суммированные заключения о возможности связи между нежелательными реакциями и вакцинацией
| АДС, АС |
ЖКВ (коревая) вакцина |
ЖПВ (паротитная) вакцина |
ОПВ/ИПВ |
| Нет доказательств возможной причинной связи |
| |
|
- Нейропатия
- Нарушения со стороны сердца |
- Миелиты (ИПВ)
- Тромбоцитопения (ИПВ)
- Анафилаксия (ИПВ) |
Недостаточно доказательств как для принятия,
так и для отклонения причинной связи |
- Нарушения сердечно-сосудистой системы
- Демиелинизирующие заболевания ЦНС
- Мононейропатии
- Артриты
- Многоформная эритема |
- Энцефалопатия
- Подострый склерозирующий панэнцефалит
- Нарушения сердечно-сосудистой системы
- Сенсоневрологические нарушения (ММR)
- Неврит оптических нервов
- Миелиты
- Синдром Guillain-Barre
- Тромбоцитопения
- Инсулин-зависимый сахарный диабет |
- Энцефалопатия
- Асептический менингит
- Сенсоневрологические нарушения (ММR)
- Инсулин-зависимый сахарный диабет
- Бесплодие
- Анафилаксия |
- Миелиты (ОПВ)
- Синдром
Guillain-Barre (ИПВ)
- Синдром внезапной смерти |
| Очевидное отсутствие причинной связи |
| Энцефалопатия (АДС) |
|
|
|
| Проявления, достаточные для определения причинной связи |
- Синдром внезапной смерти (АДС)
- Приступы эпилепсии
- Невриты (АС)
- Синдром Guillain-Barre (АДС) |
- Анафилаксия (ММR) |
|
- Синдром Guillain-Barre (ОПВ) |
| Установлена причинная связь |
| - Анафилаксия |
- Тромбоцитопения (ММR)
- Анафилаксия (ММR)
- Смерть от генерализованной коревой инфекции, вызванной вакцинным вирусом |
|
- Полиомиелит (ВАП) у реципиентов или контактных (ОПВ)
- Смерть от вакцинассоциированной полиовирусной инфекции |
|
Таблица 51. Прививочные реакции и осложнения
| Вакцина |
Прививочные реакции, не являющиеся препятствием для ревакцинации и бустерных введений |
Нежелательные реакции (осложнения), требующие в дальнейщем отмены или замены вакцинного препарата |
| БЦЖ |
Спустя 4-6 недель на месте введения вакцины появляются папула, затем пустула, корочка, рубчик размером от 2-х до 10 мм |
Кожные абсцессы, подмышечный лимфаденит, остеиты, генерализованная БЦЖ инфекция, келоидные рубцы. |
| АКДС |
Общие реакции: повышение температуры тела до 37,5-39oС, беспокойство, нарушение сна, рвота, плач.
Усиление аллергических реакций у детей с аллергопатологией
Местные реакции: гиперемия, отек, инфильтраты |
Анафилактический шок (спустя несколько минут до 5-6 часов после введения вакцины), гипертермия, коллаптоидное состояние (эквивалент анафилактического шока у детей первого года жизни).
Поражение ЦНС: непрерывный пронзительный крик (визг), афебрильные судороги, эквиваленты афебрильных судорог в виде "кивков", "клевков", абсансов, остановки взора.
Появление фебрильных судорог в сроки не позднее 72-х часов после вакцинации
Энцефалические реакции: (генерализованные и фокальные) - могут сопровождаться пронзительным криком, судорогами. Стойких последствий нет.
Энцефалит с остаточными явлениями регистрируется с частотой 1:500000.
Сроки возникновения энцефалических реакций - не позднее первых 7 дней после вакцинации.
Впервые возникающие аллергические реакции в срок до 24 часов с момента вакцинации. |
| АДС, АДС-м |
Системные реакции: редко отмечается повышение температуры тела до 37,5. Недомогание, нарушение аппетита и сна.
Сроки возникновения - не позднее 2-х суток после вакцинации.
Местные реакции: гиперемия, припухлость, болезненность в месте введения вакцины. |
Фебрильные судороги в сроки до 2-х суток после вакцинации.
Аллергические реакции вплоть до развития анафилактического шока - в течение первых суток после вакцинации. Встречается крайне редко. Развитие синдрома Guillian-Barre.
Менингеальные симптомы не характерны. |
| АС-анатоксин |
Системные реакции: повышение температуры тела, недомогание. Длительность сохранения симптомов не более 1-3-х дней.
Местные реакции: гиперемия, отечность в месте введения. |
Развитие синдрома Guillian-Barre |
| Полиомиелитная (живая) |
У детей с аллергией редко могут возникнуть крапивница, отек Квинке, кишечный синдром |
ВАП - вакцинассоциированный полиомиелит. Может возникнуть как у реципиентов, так и у контактных.
Критерии ВАП у реципиентов:
- возникает с 6-го по 30-й день после вакцинации;
- чаще при первом введении вакцины;
- развиваются вялые парезы и параличи без нарушения чувствительности, с остаточными явлениями после истечения 2-х месяцев болезни;
- отсутствие прогредиентности заболевания (параличи развиваются в первые 3 дня);
- выделение из фекалий вакцинного штамма вируса;
- 4-кратное наростание титра антител в реакции нейтрализации к выделенному штамму вируса.
Критерии ВАП у контактных:
- возникает с 6 по 60 день с момента контакта;
- другие критерии те же, что и у реципиентов.
ВАП возникает в основном у детей с иммунодефицитом. |
| Коревая (ЖКВ) |
У некоторых детей в период с 5-го по 15 день после вакцинации могут иметь место повышение температуры тела до 38,0oС в течение 2-3 дней, катаральные явления, кореподобная сыпь. |
Синдром Guillian-Barre.
Гипертермия, судороги, чаще кратковременные. Остаточные явления крайне редки. Время возникновения судорог- не позднее 15-го дня с момента вакцинации.
Энцефалопатия в конце 2-3 недели.
Тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопения |
| Паротитная (ЖПВ) |
С 4-го по 12-й день после вакцинации изредка имеют место повышение температуры тела, катаральные явления, незначительное припухание слюнных желез.
Местные реакции: не характерны. |
Гипертермия, фебрильные судороги, боли в животе, серозный менингит (доброкачественный), менингеальный синдром на 3-4 неделе.
Судороги, возникающие не позднее 15 дня после вакцинации.
Энцефалит (до 30 дня). |
| Против краснухи |
У некоторых детей возможен субфебрилитет, кратковременные катаральные явления.
Местные реакции: гиперемия в месте введения вакцины. |
Синдром артралгии-артрита (транзиторный), тромбоцитопеническая пурпура. |
| Против гепатита В |
У 15% привитых развиваются местные реакции в виде гиперемии и уплотнения, а также возможны нарушение самочувствия, субфебриллитет. |
В единичных случаях возможно развитие:
- анафилактического шока;
- артралгий;
- миалгий;
- периферической нейропатии;
- паралича лицевого нерва |
| MMR |
Местные реакции: гиперемия, болезненность в месте введения.
Системные реакции: повышение температуры тела до 38,5oС |
Тромбоцитопеническая пурпура в течение 2 месяцев после вакцинации.
Анафилаксия |
| АКТ-Хиб |
Местные реакции: гиперемия, отек, болезненность
Системные реакции: повышение температуры тела до 38,5oС |
Острая крапивница
Отек Квинке |
|
* * *
В заключение следует отметить, что современные вакцинные препараты достаточно эффективны, при этом имеют низкий риск осложнений. Кроме того, всегда следует взвешивать риск осложнений при естесственной инфекции и после вакцинации. В последнем случае он бывет достоверно ниже.
|
