СОВРЕМЕННАЯ АНТИМИКРОБНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

СОВРЕМЕННАЯ АНТИМИКРОБНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов. Руководство для врачей

Выбор антимикробных препаратов при различных инфекциях

Выбор противопаразитарных препаратов [1] [2] [3] [4] [5]

ПРИМЕЧАНИЯ К ТАБЛИЦЕ 31

1. Лечение должно быть продолжено приемом йодохинола или паромомицина в таких же дозах, как и при бессимптомном амебиазе.
2. Противопаразитарные препараты могут вызывать нейротоксические реакции, выраженность которых уменьшают анальгетики, глюкокортикоиды и осторожное удаление небольших порций ликвора. У многих пациентов возможно спонтанное выздоровление.
   Имеются данные об эффективности албендазола, левамизола и ивермектина при лечении животных.
3. При такой дозе возможен токсический эффект, поэтому может потребоваться ее снижение.
4. При высокой степени паразитемии (>10%) применялось заменное переливание крови. Комбинация атовахон + азитромицин переносится лучше. Описано успешное использование пентамидина и ко-тримоксазола при инфекции, вызванной B.divergens.
5. Высокоэффективных препаратов нет. Возможно использование албендазола, мебендазола, тиабендазола, левамизола и ивермектина. Могут быть эффективны глюкокортикоиды, особенно при поражении глаз или ЦНС. Описано успешное лечение глазного байлисаскаридоза с использованием лазерной фотокоагуляции для разрушения личинок внутри сетчатки.
6. Клиническая значимость этих микроорганизмов оспаривается, иногда эффективны метронидазол по 0,75 г 3 раза/сут – 10 дней или йодохинол по 0,65 г 3 раза/сут – 20 дней. Описана резистентность к метронидазолу, альтернативный препарат – ко-тримоксазол.
7. Имеются сообщения об эффективности ивермектина у животных, данные об эффективности у людей ограничены.
8. Полностью не излечивает, но уменьшает воспаление и способствует отхождению гельминтов. Мебендазол 0,4–0,8 г/сут в течение 6 дней уничтожает гельминтов.
9. У пациентов с гиперчувствительностью к сульфаниламидам эффективной альтернативой является пириметамин 50–75 мг/сут.
10. У пациентов с иммунодефицитом полного излечения не наступает. При сохраненном иммунитете вероятно самовыздоровление. При СПИДе эффективна комбинация паромомицин 1 г 2 раза/сут + азитромицин 0,6 г/сут. Альтернативный препарат – нитазоксанид: взрослые 0,5 г 2 раза/сут, дети 4–11 лет – 0,2 г 2 раза/сут, дети 1–3 лет – 0,1 г 2 раза/сут, внутрь – 3 дня.
11. Для лечения инфекции, вызванной L.donovani [Kala-azar], может применяться милтефозин 0,1–0,15 г/сут внутрь в течение 4 недель (эффект через 6 месяцев после окончания лечения сохраняется у 97% пациентов). Препарат противопоказан при беременности.
12. Курс лечения может быть повторен или продолжен. Необходимость в более длительной терапии может возникнуть при некоторых формах висцерального лейшманиоза.
13. У ВИЧ-инфицированных пациентов: 4 мг/кг/сут – 5 дней, затем 4 мг/кг/сут на 10, 17, 24, 31 и 38 дни. Часто отмечаются рецидивы, поэтому необходима поддерживающая терапия.
14. Некоторые исследования показывают, что L.donovani устойчива к препаратам сурьмы, но может быть чувствительна к липосомальному амфотерицину В. Для лечения кала-азара и диффузного кожного лейшманиоза, вызванного L.aethiopica, использовалось сочетание паромомицина со стибоглюконатом натрия.
15. При лечении инфекции, вызванной L.donovani, 4 мг/кг через день – 15 доз. При кожной форме – 2 мг/кг через день, 7 доз или 3 мг/кг через день, 3 дозы.
16. Существует 2 формы паромомицина: (1) для местного применения, содержит 15% паромомицина сульфата и 12% метиленбензетония хлорида в белом мягком парафине, эффективна у некоторых пациентов с кожным лейшманиозом, вызванным L.major; (2) для инъекций, успешно использовалась для лечения инфекции, вызванной L.donovani [Kala-azar], в Индии, где распространена устойчивость к препаратам сурьмы.
17. Также эффективны албендазол 0,4 г/сут – 5 дней, а также бацитрацин-цинк или бацитрацин 120000 ЕД 2 раза/сут – 10 дней.
18. Не абсорбируется, может использоваться при лечении лямблиоза у беременных.
19. В Юго-Восточной Азии увеличилась распространенность плазмодиев, резистентных к хинину, поэтому лечение должно продолжаться 7 дней.
20. Одна таблетка препарата "Фансидар" содержит 25 мг пириметамина и 0,5 г сульфадоксина. Резистентность обнаружена в Юго-Восточной Азии, бассейне Амазонки, Восточной Африке, Бангладеш и Океании.
21. Для лечения беременных.
22. При тропической малярии в Юго-Восточной Азии, особенно в Таиланде, где часто выявляются плазмодии, резистентные к мефлохину и галофантрину, рекомендуется 7-дневный курс хинина и тетрациклина. При полирезистентной тропической малярии также рекомендуются артезунат + мефлохин, артеметр + мефлохин, доксициклин + мефлохин.
23. При такой дозировке могут проявляться нежелательные реакции (тошнота, рвота, диарея, головокружение, нарушение равновесия, психозы, судороги). Мефлохин не следует применять у беременных. Он не должен назначаться в сочетании с хинином или хинидином. Необходим особый контроль при назначении хинина или хинидина пациентам, которые принимали мефлохин для профилактики. В регионах, где отмечалась резистентность к мефлохину (например, Таиланд), следует принимать 25 мг/кг.
24. Эффективен против полирезистентных P.falciparum, но описана неэффективность. Может вызывать удлинение интервалов PR и QT на ЭКГ и фатальную аритмию. Не назначать при нарушениях проводимости, контролировать состояние сердца. Принимать за 1 ч до или через 2 ч после еды, так как пища увеличивает биодоступность препарата. Противопоказан при беременности.
25. При повторном лечении нетяжелых инфекций возможен прием 0,25 г однократно.
26. Комбинация известна под торговой маркой "Маларон" (0,25 г атовахона, 0,1 г прогуанила), предназначена для лечения неосложненной тропической малярии.
27. P.vivax с пониженной чувствительностью к хлорохину обнаружен в странах Азии и Океании (Индия, Индонезия и др.).
28. Может вызывать гемолитическую анемию, особенно при дефиците Г-6-Ф-дегидрогеназы. До начала лечения пациентов следует обследовать для выявления дефицита Г-6-Ф-дегидрогеназы. Примахин противопоказан при беременности.
29. При отсутствии хлорохина можно использовать гидроксихлорохин (0,4 г гидроксихлорохина эквивалентны 0,5 г хлорохина).
30. При высокой степени паразитемии (> 10%), нарушении психического статуса, отеке легких, почечной недостаточности может быть эффективно заменное переливание крови.
31. Рекомендуется контролировать ЭКГ, артериальное давление и сахар крови, особенно у беременных и детей.
32. Хинидин обладает большей противомалярийной активностью, чем хинин. Стартовая доза должна быть уменьшена или пропущена у пациентов, которые принимали хинин или мефлохин. При парентеральном лечении более 48 ч доза хинина или хинидина должна быть уменьшена на 30-50%
33. При этом режиме дозирования отмечены рецидивы, особенно в Юго-Восточной Азии; их следует лечить повторным 14-дневным курсом по 30 мг/сут.
34. Ни один режим не гарантирует полной защиты от малярии. Если лихорадка развивается в течение года (чаще в течение первых 2 месяцев) после поездки в регионы, где возможно заражение малярией, следует обращаться за медицинской помощью.
35. У беременных широко применяется профилактика хлорохином, безопасность других противомалярийных препаратов не установлена. Поэтому беременным не рекомендуется посещать регионы, где обнаружены хлорохинорезистентные плазмодии.
36. Для профилактики приступов после возвращения из регионов, эндемичных по P.vivax и P.ovale (практически все регионы, где распространена малярия, кроме Гаити), рекомендуется принимать дополнительно примахин 15 мг/сут (детям 0,3 мг/кг/сут) в течение последних 2 недель химиопрофилактики. Учитывая токсичность примахина, иногда можно ограничиться только наблюдением. См. также примечания 26 и 31.
37. Начинать за 1 неделю до поездки, продолжать в течение всего времени пребывания в регионе, где распространена малярия, и в течение 4 недель после возвращения.
38. Не разрешен для использования у беременных и детей. Однако применение для профилактики во II половине беременности и, возможно, в I безопасно. Женщинам следует принимать контрацептивы в период приёма мефлохина и в течение 2 мес после приёма последней дозы. Не применять при нарушениях проводимости в сердце, эпилепсии, психических расстройствах. При резистентности к мефлохину применять доксициклин. Детям до 8 лет – прогуанил в сочетании с сульфисоксазолом.
39. Начинать за 1 день до поездки, продолжать в течение всего времени пребывания в регионе, где распространена малярия, и в течение 4 дней после возвращения. Противопоказан беременным и детям до 8 лет.
40. Начинать за 1–2 дня до поездки, продолжать во время поездки и в течение 1 дня после приезда.
41. По некоторым данным, прием примахина за 1 день до поездки, продолжение приёма в течение всего времени пребывания в регионе, где распространена малярия, и в течение 2 дней после возвращения эффективен в качестве профилактики против хлорохинорезистентного P.falciparum. Эффективность профилактики против P.vivax несколько ниже.
42. В регионах, где выявлены плазмодии, устойчивые к пириметамину/сульфадоксину, для превентивного лечения могут использоваться атовахон + прогуанил или доксициклин.
43. Прогуанил рекомендуется в основном для использования в Африке на юге Сахары. Профилактика рекомендуется во время пребывания в регионе и в течение 4 недель после возвращения. При беременности токсичность не отмечена.
44. Повреждения глаз, вызванные E.hellem у ВИЧ-инфицированных пациентов, поддаются лечению глазными каплями фумагиллина, приготовленными из препарата Fumidil-B, используемого для лечения микроспоридиоза пчел. Для лечения повреждений, вызванных V.corneae, местная терапия не эффективна и может потребоваться кератопластика.
45. Октреотид (Сандостатин) вызывает симптоматическое улучшение у пациентов с упорной диареей. Прием фумагиллина внутрь эффективен при лечении инфекций, вызванных E.bieneusi, но сопровождается тромбоцитопенией. Лечение может быть эффективным у ВИЧ-инфицированных с диареей, вызванной микроспоридиями.
46. Лечение инфекций, вызванных Pleistophora, не разработано.
47. При поражении вшами бровей – петролатум. При поражениях Phthirus pubis – 5% перметрин или ивермектин (подробнее о дозах см. Чесотка).
48. Для устранения прогении рекомендуется повторное нанесение через неделю.
49. Ивермектин эффективен только в отношении половозрелых форм.
50. В тяжелых случаях (PO2 < 70 мм рт. ст.) необходимо назначать преднизолон.
51. Для профилактики пневмоцистной пневмонии у пациентов после трансплантации печени эффективен прием сочетания сульфадоксин 0,5 г + пириметамин 25 мг + лейковорин 25 мг в течение 1 недели.
52. Принимать 25 мг лейковорина при каждом приеме пириметамина.
53. Пациентам с иммунодефицитом или с системными заболеваниями может потребоваться продление или повторение терапии, либо использование других препаратов.
54. При глазном токсоплазмозе следует также применять глюкокортикоиды.
55. Для лечения токсоплазмоза ЦНС у ВИЧ-инфицированных пациентов используется пириметамин 50–100 мг/с (после дозы насыщения 0,2 г) в сочетании с сульфаниламидом, а в случае гиперчувствительности к сульфаниламиду вместо него назначают клиндамицин 1,8–2,4 г/сут дробными дозами. Альтернативная комбинация – атовахон + пириметамин. Для первичной профилактики у ВИЧ-инфицированных пациентов с числом СD4 клеток < 100 могут использоваться ко-тримоксазол + пириметамин + дапсон или атовахон + пириметамин.
56. У новорожденных применяется пириметамин каждые 2–3 дня и ежедневно сульфаниламид в течение 1 года.
57. Для применения у беременных. При внутриутробном заражении необходимо назначать пириметамин + сульфадиазин.
58. В отличие от инвазий, вызванных другими трематодами, фасциолезы могут быть резистентны к празиквантелю. Триклабендазол (Fasinex) безопасен и эффективен при использовании в ветеринарии, но данные о применении у людей ограничены. Его следует принимать с пищей для улучшения всасывания.
59. Эффективен триклабендазол (Fasinex): 5 мг/кг/сут – 3 дня или 10 мг/кг 2 раза/сут – 1 день.
60. Согласно данным, полученным в экспериментальных исследованиях и у ограниченного числа пациентов, добавление гамма-интерферона к нифуртимоксу в течение 20 дней уменьшало продолжительность острой стадии болезни Шагаса.
61. Сурамин является препаратом выбора для лечения T.b.rhodesiense. Сурамин и пентамидин одинаково эффективны в отношении T.b.gambiense, но пентамидин лучше переносится.
62. Эфлорнитин высокоэффективен при инфекциях, вызванных T.b.gambiensе, и иногда эффективен при инфекциях, вызванных T.b.rhodesiense. Доза – 0,4 г/кг/сут в/в в 4 введения, курс лечения – 14 дней.
63. У ослабленных пациентов следует начинать с малых доз (18 мг) и постепенно их увеличивать. Им также необходимо предварительно назначать сурамин. Глюкокортикоиды используются для предупреждения мышьяковой энцефалопатии.
64. Половые партнеры должны лечиться одновременно. Были обнаружены метронидазолорезистентные трихомонады; в таких случаях иногда могут быть эффективны повышенные дозы метронидазола в течение более длительного срока или тинидазол. У пациентов с аллергией на метронидазол рекомендуется десенсибилизация.
65. При тяжелой инфекции может потребоваться продление лечения до 3 дней.
66. Однократная доза ивермектина 0,2 мг/кг эффективна для лечения микрофиляриемии, но не уничтожает половозрелые формы.
67. Антигистаминнные препараты или глюкокортикоиды могут применяться для уменьшения аллергических реакций, вызванных антигенами разрушенных микрофилярий, особенно если поражение вызвано филяриями Loa loa.
68. При тяжелых формах лоаоза быстрое разрушение микрофилярий может привести к энцефалопатии. Для уменьшения степени микрофиляриемии эффективен аферез. Албендазол и ивермектин также снижают количество микрофилярий в крови, но албендазол предпочтительнее. При неэффективности диэтилкарбамазина возможно назначение албендазола, но могут потребоваться повторные курсы лечения. Для профилактики лоаоза рекомендуется диэтилкарбамазин 0,3 г/нед.
69. Пациентам, у которых не найдено микрофилярий в крови, полные дозы могут назначаться с первого дня.
70. Диэтилкарбамазин не эффективен.
71. Ежегодное лечение ивермектином 0,15 мг/кг может предотвратить слепоту при глазном онхоцеркозе.
72. Эффективен для лечения чесотки у пациентов с иммунодефицитом.
73. Оперативное удаление является единственным методом лечения, хотя иногда рекомендуется албендазол или мебендазол.
74. Лечение паренхиматозных поражений с эпилептическими припадками начинают с назначения антиконвульсантов. Эффективность лечения паренхиматозных поражений албендазолом и празиквантелем не доказана. При окклюзионной гидроцефалии оперативно удаляют кисты или частично удаляют ликвор. Одновременно может применяться преднизолон 40 мг внутрь.
    При арахноидите, васкулите и отеке мозга назначают преднизолон 60 мг/сут или дексаметазон 4–16 мг/сут + албендазол или празиквантель. Любой противоцистицеркоидный препарат может вызвать патологические изменения при лечении глазных и спинальных цист, даже если использовались глюкокортикоиды. Перед лечением следует провести офтальмологический осмотр.
75. ВИЧ-инфицированные пациенты могут нуждаться в более высоких дозах и более длительном наблюдении.
76. Оксамнихин эффективен в тех регионах, где эффективность празиквантеля низкая. Оксамнихин противопоказан при беременности.
77. В Восточной Африке доза должна быть увеличена до 30 мг/кг/сут, а в Египте и Южной Африке – до 30 мг/кг 2 раза/сут – 2 дня. Некоторые эксперты рекомендуют дозу 40–60 мг/кг/сут в течение 2–3 дней на территории всей Африки.
78. При тяжелых симптомах или вовлечении в процесс глаз дополнительно можно использовать глюкокортикоиды.

Copyright © 2000-2007 ANTIBIOTIC.ru Размещено: 15.05.2004

Адрес этой страницы: http://www.antibiotic.ru/books/mach/mac0919.shtml

Дата последнего изменения: 24.05.2004 18:56