КМАХ 2005, Том 7, номер 3 : Краткое содержание статей
Архив
7(3): 205-308

Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия
2005; Том 7 (3): 205-308


Методические рекомендации

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2005; 7(3):208-234

Рекомендации по ведению пациентов с тяжёлым сепсисом и септическим шоком

Р.Ф. Деллинджер, Ж.М. Карле, Г. Мазур, Х. Герлах, Т. Каландра, Дж. Коэн, Х. Геа-Банакло, Д. Ке, Дж. Маршалл, М.М. Паркер, Г. Рэмсей, Дж.Л. Циммерман, Ж.-Л. Винсент, М.М. Леви, Комитет по разработке рекомендаций движения «За выживание больных с сепсисом»

Организации-спонсоры: Американская сестринская ассоциация по реанимации и интенсивной терапии, Американский колледж пульмонологов, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американское торакальное общество, Общество по интенсивной терапии Австралии и Новой Зеландии, Европейское общество по клинической микробиологии и инфекционным болезням, Европейское общество по интенсивной терапии, Европейское респираторное общество, Международный форум по сепсису, Общество по реанимации и интенсивной терапии, Общество по хирургическим инфекциям.

Печатается с разрешения Общества по реанимации и интенсивной терапии, Европейского общества по интенсивной терапии и Международного форума по сепсису.

Цель. В 2003 г. эксперты в области реанимации, интенсивной терапии и инфекционных болезней, представляющие 11 международных организаций, разработали рекомендации по ведению пациентов с тяжёлым сепсисом и септическим шоком для использования их в клинической практике. Эти рекомендации были разработаны под эгидой международного движения «За выживание больных с сепсисом», целью которого является повышение уровня знаний врачей в этой области и улучшение исходов при тяжёлом сепсисе.

Дизайн. В процессе создания рекомендаций были использованы модифицированный метод Делфи, материалы согласительной конференции, нескольких заседаний рабочих подгрупп и ведущих экспертов, телеконференции и результаты обсуждения рекомендаций в Интернете по подгруппам и Комитетом по разработке рекомендаций движения «За выживание больных с сепсисом» (далее — Комитет).

Методы. Для определения категории доказательности каждой рекомендации использовался модифицированный метод Делфи. Проведён систематический обзор данных литературы, которые были разделены на 5 уровней доказательности с целью распределения всех рекомендаций по 5 категориям (от А до Е), где категория А обозначает высшую степень доказательности. Педиатрические аспекты представлены с целью показать различия в ведении взрослых и детей с сепсисом.

Результаты. Ключевые рекомендации, перечисленные по категориям (не по иерархическому принципу), включают в себя следующие аспекты: ранняя целенаправленная интенсивная терапия у пациентов с сепсисом в первые 6 ч после установления диагноза; адекватные диагностические методы исследования с целью выявления возбудителя инфекции до начала антибиотикотерапии; раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия; оценка эффективности проводимой антибиотикотерапии на основании микробиологических и клинических данных с целью достижения её этиотропности; проведение антибиотикотерапии длительностью 7–10 дней, определяемой клиническим ответом; контроль за источником инфекции с акцентом на использование методов с оптимальным соотношением риск/преимущества; эквивалентность использования кристаллоидов и коллоидов для инфузионной терапии; проба с объёмной нагрузкой с целью восстановления адекватного уровня среднего артериального давления; использование вазопрессоров норадреналина и допамина в качестве выбора; осторожное использование вазопрессина до получения результатов проводимых исследований; отказ от использования низких доз допамина с целью улучшения почечного кровотока; использование в некоторых клинических ситуациях инотропной поддержки добутамином; отказаться от стремления повышать доставку кислорода выше нормального уровня; применение «стресс-доз» глюкокортикоидов при септическом шоке; использование рекомбинантного активированного протеина С у пациентов с тяжёлым сепсисом и высоким риском развития летального исхода; поддержание гемоглобина на уровне 7–9 г/дл после устранения тканевой гипоперфузии и при отсутствии у пациента ишемической болезни сердца или острой кровопотери; адекватное использование свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы; применение стратегии использования малых дыхательных объёмов и ограничения давления плато при синдроме острого повреждения лёгких/респираторном дистресс-синдроме взрослых; использование минимальных величин положительного давления в конце выдоха при СОПЛ/РДСВ; ведение пациента в полулежачем положении при отсутствии противопоказаний; использование протокола отлучения от ИВЛ и протоколов седативной терапии/обезболивания, предполагающих периодическое болюсное введение седативных препаратов или их постоянную инфузию с ежедневным прерыванием/уменьшением седативной терапии; по возможности избегать применения миорелаксантов; поддержание гликемии на уровне <150 мг/дл после начальной стабилизации состояния пациента; учитывать эквивалентность таких методов, как непрерывная веновенозная гемофильтрация и периодический гемодиализ; не использовать гидрокарбонат натрия при pH >7,15; профилактика тромбоза глубоких вен и образования стрессовых язв; решение вопроса об ограничении интенсивной терапии в соответствующих ситуациях.

К педиатрическим аспектам относятся: необходимость проведения интубации трахеи в связи с низкой функциональной остаточной ёмкостью лёгких у детей; более трудное обеспечение сосудистого доступа; проведение инфузионной терапии из расчёта на массу тела в дозе 40–60 мл/кг или (при необходимости) в более высоких дозах; низкий сердечный выброс и высокое общее периферическое сопротивление сосудов — наиболее распространённый гемодинамический профиль; более интенсивное использование в качестве целевых показателей данных физикального обследования; проблема использования высоких доз глюкокортикоидов при септическом шоке; более высокий риск развития гипогликемии при проведении агрессивного контроля уровня глюкозы в крови с помощью инсулина.

Заключение. Разработанные рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, касаются многих аспектов ведения пациентов с тяжёлым сепсисом и септическим шоком. Соблюдение данных рекомендаций должно привести к улучшению исходов у данных пациентов. Влияние внедрения этих рекомендаций будет изучаться, и они будут пересматриваться ежегодно или более часто по мере появления новой важной информации.

Ключевые слова: сепсис, тяжёлый сепсис, септический шок, септический синдром, инфекция, рекомендации, доказательная медицина, движение «За выживание больных с сепсисом».

Полный текст: 300 Кб

Болезни и возбудители

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2005; 7(3):235-244

Диагностика и лечение хирургических инфекций стопы при сахарном диабете

В.Н. Французов1, Е.В. Хайкина2, Г.К. Решедько2

1 Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
2 НИИ антимикробной химиотерапии, Смоленск, Россия

Инфицированные формы синдрома диабетической стопы являются основной причиной нетравматических ампутаций нижних конечностей. Важнейшими предрасполагающими факторами в развитии инфицированной диабетической язвы стопы являются периферическая полинейропатия и ангиопатия нижних конечностей. Наиболее частым возбудителем острых инфекций стопы при сахарном диабете является Staphylococcus aureus. Хронические, длительно незаживающие язвы на фоне выраженной ишемии нижних конечностей имеют полимикробную этиологию. У пациентов, длительно получавших антимикробную терапию, высока вероятность инфицирования язвенных дефектов полирезистентными микро­организмами.

Основной задачей лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы является сохранение конечности и её опорной функции. Антибактериальная терапия, наряду с хирургическими способами санации инфекционного очага, является основным методом лечения данной патологии. Окончательный выбор антимикробного препарата должен базироваться на результатах микробиологического исследования, локальных данных по резистентности возбудителей и клинического ответа на эмпирически назначенную терапию. Продолжительность лечения антибиотиками зависит от степени тяжести инфекционного процесса, проведения адекватной хирургической обработки, степени нарушения кровоснабжения конечности. Оперативное лечение необходимо при осложнённом течении хирургической инфекции: глубоком абсцессе (флегмоне), деструкции костей и суставов и критической ишемии конечности.

Ключевые слова: инфекции стопы, сахарный диабет, диагностика, лечение.

Полный текст: 172 Кб
 

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2005; 7(3):245-254

Бактериальная инфекция у больных ХОБЛ с острой дыхательной недостаточностью

С.Н. Авдеев1, А.Г. Шанина2, А.Г. Чучалин1

1 НИИ Пульмонологии Минздрава России, Москва, Россия
2 Городская клиническая больница № 57, Москва, Россия

Изучены вероятные бактериальные причины острой дыхательной недостаточности (ОДН) у больных хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ). При проведении открытого проспективного исследования на базе отделений пульмонологии и интенсивной терапии у больных ХОБЛ с ОДН исследовали экспекторированную мокроту или жидкость бронхоальвеолярного лаважа. Из исследования исключались больные с пневмонией и с другими причинами ОДН, не связанными с инфекцией бронхов. Всего в исследование были включены 107 больных с ОДН, предположительно вызванной бактериальной инфекцией (92 мужчин, 15 женщин, возраст 66±8 лет, оценка по шкале APACHE II=19±6 баллов, pH=7,27±0,07, PaCO2=61±15 мм рт.ст., PaO2=49±9 мм рт.ст.); 70 больным проводилась неинвазивная вентиляция лёгких и 18 больным — искусственная вентиляция лёгких. Потенциальные бактериальные возбудители обострения ХОБЛ были выделены у 73 (68%) больных. Наиболее часто встречались Pseudomonas spp. (29%), Haemophilus influenzae и Haemophilus parainfluenzae (20%) и Streptococcus pneumoniae (14%). К пенициллину были чувствительны 90% штаммов S.pneumoniae; штаммы Pseudomonas spp. были поли­резистентными в 19% случаев. В мультивариантной модели логистического регрессионного анализа только число госпитализаций более 4 раз в год явилось значимым, независимым предиктором инфекции Pseudomonas spp. (ОШ=4,04; 95% ДИ=1,20–13,56; p=0,024).

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь лёгких, ХОБЛ, острая дыхательная недостаточность, бактериальные инфекции, возбудители, антибиотикорезистентность.

Полный текст: 184 Кб
 

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2005; 7(3):255-270

Пиодермии в амбулаторной практике

Ю.А. Белькова

Смоленская государственная медицинская академия, Смоленск, Россия

Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику антибактериальных препаратов, пиодермии остаются важной проблемой современной медицины. В экономически развитых странах инфекции кожи и мягких тканей, в том числе пиодермии, составляют 1/3 всех инфекционных заболеваний. В последние годы особую озабоченность вызывает рост антибиотикорезистентности основных возбудителей пиодермий — Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, что во многом обусловлено нерациональным и бесконтрольным применением антимикробных препаратов. При общем обсуждении вопросов эпидемиологии пиодермий в амбулаторных условиях подробно рассматриваются проблемы этиологии и лечения инфекций данной группы.

Ключевые слова: пиодермия, инфекции кожи, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes.

Полный текст: 212 Кб
 

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2005; 7(3):271-285

Неферментирующие грамотрицательные бактерии в этиологии внутрибольничных инфекций: клинические, микробиологические и эпидемиологические особенности

И.А. Шагинян, М.Ю. Чернуха

Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, Москва, Россия

Грамотрицательные неферментирующие бактерии (НФБ) являются одними из ведущих возбудителей нозокомиальных инфекций (НИ). Кроме наиболее значимого из них — Pseudomonas aeruginosa, инфекции у человека могут вызывать представители других родов, таких как Acinetobacter, Burkholderia, Stenotrophomonas, Chryseobacterium. НФБ, как правило, вызывают НИ у лиц с предрасполагающими факторами (иммунодефициты, предшествующая антибиотикотерапия, ИВЛ, злокачественные новообразования и др.). Большое значение такие НФБ, как P.aeruginosa и Burkholderia cepacia, имеют при инфекциях нижних дыхательных путей у больных муковисцидозом. Клинически важной особенностью НФБ является высокая частота резистентности микроорганизмов к различным классам антимикробных препаратов. Наиболее значимым механизмом, обеспечивающим полирезистентность у НФБ, являются мембранные системы активного выброса (эффлюкса). Среди них наиболее изучены MexAB-OprM, MexCDOprJ, MexEF-OprN и MexXY у P.aeruginosa; подобные системы описаны у Stenotrophomonas spp., Acinetobacter baumannii, Burkholderia pseudomallei. Другим важным свойством НФБ является наличие у них межклеточной сигнальной системы «quorum sensing» — механизма, который следит за плотностью клеток бактериальной популяции и отвечает за контроль продукции многих внеклеточных факторов патогенности, что обеспечивает бактериям преодоление защитных сил макроорганизма при инфекции. Ещё одним свойством неферментирующих бактерий является способность к формированию биоплёнки, структура и физиологические свойства которой обеспечивают повышение устойчивости к антибиотикам, дезинфектантам и влиянию со стороны иммунной системы и других факторов макроорганизма. В данном обзоре также коротко рассмотрены вопросы таксономии неферментирующих бактерий и эпидемиологические особенности вызываемых ими инфекций.

Ключевые слова: грамотрицательные неферментирующие бактерии, внутрибольничные инфекции, Pseudomonas, Burkholderia, Stenotrophomonas, Acinetobacter, нозокомиальные инфекции, муковисцидоз, антибиотикорезистентность, эффлюкс, quorum sensing, биоплёнка.

Полный текст: 248 Кб

Антимикробные препараты

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2005; 7(3):286-297

Спирамицин: место в современной химиотерапии (классика и современность)

Л.С. Страчунский, А.В. Веселов

НИИ антимикробной химиотерапии, Смоленск, Россия

Спирамицин является классическим представителем 16-членных макролидов, который был синтезирован ещё в 1954 г. Тем не менее, он до сих пор сохраняет свое клиническое значение благодаря высокой активности в отношении типичных возбудителей инфекций дыхательных путей, кожи и мягких тканей, активности в отношении атипичных микроорганизмов, вызывающих инфекции дыхательных и мочевых путей, а также в отношении простейших (токсоплазмы, криптоспоридии). Создание высоких концентраций в тканях, накопление внутри клеток, низкое связывание с белками, отсутствие лекарственных взаимодействий позволяют с успехом применять спирамицин. Безопасность его применения подтверждена в многочисленных клинических исследованиях, в том числе у беременных. Имеющийся опыт клинического применения спирамицина в различных странах мира, включая Россию, позволяет использовать его при широком спектре показаний в пульмонологии, гинекологии, акушерстве, педиатрии, дерматовенерологии и стоматологии.

Ключевые слова: спирамицин, макролиды, обзор.

Полный текст: 208 Кб
 

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2005; 7(3):298-304

Фторхинолоном какого поколения следует считать левофлоксацин?

М. Крескен1, Х. Лоде2

1 Объединение по клинико-микробиологическим исследованиям и сотрудничеству, Бонн, Германия
2 Центр пульмонологии и торакальной хирургии, Гекесхорн, Германия

Перепечатано с согласия редакции журнала «Chemotherapy Journal» (Chemother J. 2005; 14:22-27)

Согласно классификации группы экспертов химиотерапевтического общества имени Пауля Эрлиха, все фторхинолоны разделены на четыре группы (поколения). На основании спектра антибактериального действия, особенностей фармакокинетики и показаний к применению офлоксацин был отнесен ко II, а левофлоксацин (левовращающий энантиомер рацемической смеси офлоксацина) — к III группе фторхинолонов. In vitro активность левофлоксацина выше, чем у офлоксацина, особенно против грамположительных бактерий; кроме того, левофлоксацин можно назначать 1 раз в сутки (в более высоких дозах). Благодаря этому левофлоксацин, в отличие от офлоксацина, применяют при эмпирической терапии внебольничных инфекций дыхательных путей. Таким образом, левофлоксацин является типичным представителем III поколения фторхинолонов.

Ключевые слова: левофлоксацин, офлоксацин, фторхинолоны, классификация.

Полный текст: 164 Кб

Информация

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2005; 7(3):305-308

Список конференций на 2005-2006 гг

Список международных конференций по инфекционным заболеваниям, микробиологии и антимикробной терапии в 2005-2006 гг

Полный текст: 79 Кб



ANTIBIOTIC.ru
IACMAC


Rambler's Top100
TopList
Rambler's Top100
 
© 1999-2019 МАКМАХ, НИИАХ
Дата последнего изменения: 28.12.2006