Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия
2008; Том 10 (3): 189-288

Методические рекомендации

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2008; 10(3):192-200

Клинические рекомендации по ведению больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком (Surviving Sepsis Campaign 2008): анализ и комментарии

В.А. Руднов,¹ П.И. Миронов²

Данная статья представляет собой критический анализ новых международных клинических рекомендаций по ведению больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком, подготовленных экспертами 15 медицинских ассоциаций, объединённых в сообщество Surviving Sepsis Campaign, и выполненных при их сопоставлении с положениями прежних документов, изданных в 2001 и 2004 гг. Новая версия рекомендательного протокола, в своей основе построенная на рекомендациях 2004 г., представляет собой более аргумен­тированную концепцию интенсивной терапии пациентов различного возраста. Необходимость соблюдения клинических рекомендаций подтверждают появившиеся за три последних года позитивные результаты, демонстрирующие возможность повышения выживаемости больных с тяжёлым сепсисом. Сделано заключение о целесообразности внедрения данных клинических рекомендаций в отечественную повседневную клиническую практику.

Ключевые слова: сепсис, септический шок, клинические рекомендации.

УДК [616.94-092.19]-07

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2008; 10(3):201-215

Европейско-Азиатские рекомендации по ведению пациентов с инфекциями, связанными с уретральным катетером, и по профилактике катетер-ассоциированных инфекций

П. Тенке, Б. Ковач, T.E. Бьерклунд Йохансен, T. Мацумото, П.А. Тамбья, К.Г. Набер

В ходе создания настоящих рекомендаций было проанализировано большое число источников литературы, содержащих информацию по патогенезу, этиологии и лечению катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей (КАИМП). С этой целью был проведён систематический поиск метаанализов рандомизированных контролируемых исследований, доступных в Medline. При этом предпочтение отдавалось Кохрейновскому центральному регистру контролируемых исследований; также учитывались и другие публикации на данную тему, оцениваемые в соответствии с качественными критериями. Результаты анализа включенных в работу исследований, оцениваемые в соответствии с модифицированными критериями Департамента здравоохранения США (1992 г.), позволили разработать рекомендации по ведению пациентов с мочевыми катетерами для всех медицинских дисциплин, для которых уход за мочевыми катетерами является актуальной проблемой. Выполненный анализ показал, что мочевой тракт — это наиболее частый источник нозокомиальных инфекций, особенно при наличии уретрального катетера. Возбудителями большинства КАИМП являются представители собственной микрофлоры пациента (IIb). Причем наличие катетера способствует развитию инфекции за счёт нескольких факторов, наиболее значимым из которых является длительность катетеризации. Большинство эпизодов катетер-ассоцированной бактериурии протекает бессимптомно и вызывается одним возбудителем (IIa). Однако при катетеризации длительностью более 30 сут значительно повышается риск инфекции полимикробной этиологии. Клиницисты должны осознать необходимость решения двух приоритетных задач: дренажная система должна оставаться закрытой и длительность катетеризации должна быть минимальной (A). При наличии у пациента катетера и бессимптомной бактериурии системная антибиотикотерапия не показана, за исключением некоторых особых случаев (A). Выполнение периодических посевов мочи в данной ситуации также не показано, так как пациенты не нуждаются в лечении (C). Антибиотикотерапия рекомендована лишь в случае наличия симптомов инфекции (B). Продолжительная супрессивная антибиотикотерапия неэффективна (A). Ирригации c растворами антибиотиков катетера и мочевого пузыря также неэффективны (A). Выполнение рутинного бактериологического исследования мочи не показано в случае адекватного дренирования (C). У отдельных пациентов возможно использование катетеров с клапаном, что позволяет избежать применения закрытых мочеприемников. Однако при этом, наряду с увеличением удобства дренажа для пациента, значительно повышается риск развития инфекции в сравнении с закрытыми системами. Пациенты с уретральным катетером, установленным в течение 10 лет и более, должны ежегодно обследоваться на предмет развития рака мочевого пузыря (C). Клиницисты всегда должны оценивать возможность использования альтернативных методов катетеризации мочевого пузыря, снижающих вероятность развития симптоматической инфекции. У определённых групп пациентов надлобковые катетеры, кондомные дренажные системы или периодическая катетеризация являются более предпочтительными по сравнению с постоянным дренированием с помощью уретрального катетера (B).

Ключевые слова: катетер-ассоцированнные инфекции, уход за катетером, профилактика.

УДК 616.6-022-07

Болезни и возбудители

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2008; 10(3):216-234

Аспирационная пневмония

С.Н. Авдеев

Аспирация определяется как случайное попадание орофарингеального или желудочного содержимого (эндогенные субстанции) или жидкости и твёрдых частиц (экзогенные субстанции) в нижние дыхательные пути. Клинический ответ на аспирацию зависит от характера аспирированного материала и факторов защиты больного. Аспирационные синдромы включают в себя три вида состояний, которые различаются клинически и морфологически: (1) аспирационный пневмонит; (2) механическая обструкция дыхательных путей инородными телами; (3) аспирационная пневмония. Состояния, которые пред­располагают к развитию аспирации, включают: снижение уровня сознания, неврологические заболевания, нарушение глотания, болезни пищевода, зондовое питание, интубация трахеи, плохое гигиеническое состояние полости рта и др. Микробиология аспирационной пневмонии тесно связана с анаэробной флорой, обитающей в полости рта. Недавно проведённые исследования продемонстрировали также роль более вирулентных аэробов у больных отделений интенсивной терапии, что говорит о том, что у тяжёлых больных причины аспирационной пневмонии могут быть иными. Выбор антибактериальной терапии аспирационных пневмоний зависит от тяжести заболевания, его формы (вне- или внутрибольничная), наличия факторов риска колонизации грамотрицательными микроорганизмами. Препаратами выбора при аспирационной пневмонии являются «защищённые» бета-лактамы, карбапенемы, бета-лактамы в комбинации с клиндамицином или метронидазолом, моксифлоксацин.

Ключевые слова: аспирационная пневмония, анаэробная инфекция, обзор.

УДК 616.24-036.12-008

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2008; 10(3):235-244

Инфекции мочевых путей у больных сахарным диабетом

Е.В. Хайкина,¹ Г.К. Решедько,¹ М.В Морозов²

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) на фоне сахарного диабета относятся к осложнённым. Характерными чертами ИМП у пациентов с сахарным диабетом являются распространённость бессимптомной бактериурии, преимущественное поражение верхних отделов мочевыводящих путей, высокий риск развития рецидивов и осложнений ИМП. Важнейшими предраспо­лагающими факторами ИМП у пациентов с сахарным диабетом являются диабетическая нефропатия и автономная нейропатия мочевого пузыря. Ведущими возбудителями ИМП у пациентов с сахарным диабетом являются грамотрицательные аэробные микроорганизмы, первое место среди которых занимает E. coli. На её долю приходится до 75% всех случаев ИМП на фоне сахарного диабета. Около 15–20% случаев пиелонефрита при сахарном диабете вызываются другими представителями семейства Enterobacteriaceae, а также неферментирующими бактериями. Основными лечебными мероприятиями при ИМП является назначение адекватной антибиотикотерапии и достижение компенсации сахарного диабета. Окончательный выбор антимикробного препарата должен основываться на результатах микробиологического исследования, локальных данных по резистентности возбудителей, а также степени тяжести поражения и функциональном состоянии почек.

Ключевые слова: инфекции мочевыводящих путей, сахарный диабет, бессимптомная бактериурия, цистит, пиелонефрит, антибиотикотерапия.

УДК 616.98:579.12-06.882

Антимикробные препараты

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2008; 10(3):245-259

Новый карбапенемный антибиотик дорипенем: перспективы применения в клинической практике

О.У. Стецюк, И.В. Андреева, Р.С. Козлов

Проблема появления и распространения антибиотикорезистентных возбудителей как в стационарах, так и во внебольничной среде определяет необходимость поиска и разработки новых высокоэффективных антимикробных препаратов, способных преодолевать разнообразные механизмы резистентности у различных видов микроорганизмов. Одним из таких перспективных препаратов является новый карбапенемный антибиотик дорипенем, который в октябре 2007 г. был разрешён для клинического применения в США, а в мае 2008 г. запланирована его регистрация в РФ.

Дорипенем характеризуется широким спектром активности в отношении грамположительных, грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов, в том числе грам­отрицательных полирезистентных бактерий. В сравнении с другими антисинегнойными карбапенемами (имипенемом и меропенемом) дорипенем обладает несколько более высокой in vitro активностью в отношении ряда грамотрицательных бактерий (включая Pseudomonas aeruginosa). В клинических исследованиях была продемонстрирована хорошая переносимость и высокая эффективность дорипенема при осложнённых интраабдоминальных инфекциях, осложнённых инфекциях кожи и мягких тканей, мочевых путей, нозокомиальной (в том числе вентилятор-ассоциированной) пневмонии. Эффективность и безопасность препарата дополнительно изучаются при инфекциях различной локализации, вызванных P. aeruginosa.

Ключевые слова: карбапенемы, дорипенем, обзор.

УДК 615.33.035

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2008; 10(3):260-269

Аминогликозиды: перспективы клинического использования в стационарах России

Г.К. Решедько

Исследована чувствительность к антибиотикам и изучены механизмы резистентности к аминогликозидам грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в стационарах России. Основным механизмом устойчивости к аминогликозидам сохраняется продукция аминогликозидомодифицирующих ферментов. Наибольший процент резис­тентности выявлен к гентамицину и тобрамицину за счёт продукции ферментов ANT(2") и AAC(3)-V. Резистентность к амикацину обусловлена продукцией фермента APH(3')-VI. Отмечено распространение этого фермента среди штаммов Acinetobacter spp., а также среди энтеробактерий. Выявлено сохранение активности нетилмицина в отношении многих резистентных к гентамицину и амикацину штаммов Acinetobacter spp. и Enterobacteriaceae.

Ключевые слова: аминогликозиды, нозокомиальные инфекциии, возбудители, перекрёстная резистентность.

УДК 612.24-002.363

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2008; 10(3):270-282

Роль цефиксима в терапии обострения хронической обструктивной болезни лёгких

И.А. Гучев,¹ В.В. Рафальский,² Е.В. Мелехина²

Цефиксим, являющийся первым пероральным цефалоспорином III поколения, обладает хорошей биодоступностью (40–50%); максимальная концентрация препарата в сыворотке (C_max) достигается через 4 ч, в тканях — через 6,7 ч. C_max цефиксима (доза 400 мг) составляет 2,6–4,8 мкг/мл, концентрация в слизистой бронхов и бронхиальном секрете соответственно 35–40% и 10–20% от C_max. Препарат характеризуется наиболее длительным периодом полувыведения (3–4 ч) среди пероральных цефалоспоринов, что позволяет назначать его 1 раз в сутки. Цефиксим активен в отношении основных возбудителей обострения нетяжёлой хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) — Haemophilus spp., Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae и Streptococcus pneumoniae. По антигемофильной активности цефиксим практически не уступает респираторным фторхинолонам, его активность значительно превышает таковую цефуроксима и цефаклора. Частота нежелательных реакций (НР) при применении цефиксима достигает 3–49%. Как правило, они связанны с системой органов пищеварения и не требуют прекращения терапии. В реальной же клинической практике частота значимых НР не превышает 1–2%, а длительность основных симптомов — не более 3–4 сут. В большинстве клинических исследований клиническая эффективность цефиксими составила 80–85%, этот показатель не отличается от показателей, полученных при оценке эффективности респираторных фторхинолонов и ко-амоксиклава.

Ключевые слова: цефиксим, цефалоспорины, хроническая обструктивная болезнь лёгких.

УДК 616.24-036.12-06:616.98