Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия
2008; Том 10 (4): 289-388

Болезни и возбудители

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2008; 10(4):292-304

Современные возможности фармакотерапии инвазивного кандидоза у детей

А.В. Веселов

Инвазивные микозы являются важнейшей причиной заболеваемости и смертности у иммунокомпрометированных детей, при этом распространённость их в данной популяции составляет примерно 25%, а показатели смертности могут достигать 55–60%. Инвазивный кандидоз является наиболее часто встречающейся клинической формой системных грибковых инфекций, при этом примерно 60% всех случаев у детей вызывается Candida albicans и Candida parapsilosis. Терапия инвазивного микоза у детей долгое время была ограничена применением амфотерицина В. Появление липидных форм амфотерицина В и азолов, в частности флуконазола, явилось началом нового этапа в терапии кандидоза. Открытие класса эхинокандинов и появление на рынке его первого представителя — каспофунгина стало кардинальным событием в медицинской микологии. В настоящее время каспофунгин является первым антимикотиком из группы эхинокандинов, получившим официальное разрешение FDA для применения у детей старше 3 месяцев жизни.

Ключевые слова: Candida, кандидоз, дети, антимикотики, фармакотерапия.

УДК 616.992.282-053.16-082

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2008; 10(4):305-321

Современные руководства по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: путь к единому стандарту

И.А. Гучев,¹ А.И. Синопальников²

Внебольничная пневмония (ВП) занимает 4–8-е место в ряду ведущих причин смерти в мире и обусловливает наибольшее число летальных исходов от инфекционных заболеваний в США. В настоящей статье представлен анализ нововведений и различий последних рекомендаций Американского общества инфекционных болезней (АОИБ) и Американского торакального общества (АТО) по ведению больных ВП, в основе которых лежит оценка тяжести течения заболевания. В соответствии с рекомендациями АОИБ в зависимости от выбора места лечения — на дому, в отделении общего профиля, в отделении интенсивной терапии (ОИТ) — различается и тактика антибактериальной терапии. Согласно рекомендациям АТО больных ВП предложено разделять на четыре группы с учётом наличия сопутствующих сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний, других факторов риска, встречи с лекарственно­устойчивыми возбудителями (антибиотикорезистентные штаммы Streptococcus pneumoniae, энтеробактерий и Pseudomonas aeruginosa), а также места лечения (на дому, в отделении общего профиля или ОИТ). И в рекомендациях АОИБ, и в рекомендациях АТО в качестве инструмента для определения места лечения выбрана шкала PORT. В то же время, в согласительных рекомендациях АОИБ и АТО с этой целью предлагается более доступная шкала CURB/CRB-65, к помощи которой следует повторно обращаться в первые несколько часов наблюдения за пациентом.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, антибактериальная терапия, ведение больных, руководства.

УДК 616.24-002-022-053.8

Антимикробные препараты

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2008; 10(4):322-332

Применение меропенема при лечении тяжёлых инфекций у детей

И.В. Андреева, О.У Стецюк, Р.С. Козлов

Антимикробные препараты группы карбапенемов являются наиболее надёжными антибиотиками для использования в качестве эмпирической и этиотропной монотерапии большинства тяжёлых и жизнеугрожающих инфекций в педиатрической практике. Это связано с широким спектром активности карбапенемов в отношении большинства возбудителей, включая штаммы, резистентные к другим антимикробным препаратам, стабильностью к действию β-лактамаз, низкой частотой развития нежелательных лекарственных реакций, а использование их в монотерапии освобождает от дополнительного риска неблагоприятных лекарственных взаимодействий. Эффективность и благоприятный профиль безопасности меропенема в педиатрии были установлены как в клинических исследованиях, так и в процессе его широкого применения у детей с тяжёлыми инфекциями различной локализации, в том числе при бактериальном менингите, пневмонии, сепсисе, муковисцидозе, интраабдоминальных инфекциях, инфекциях мочевыводящих путей, кожи, мягких тканей, костей и суставов и при нейтропенической лихорадке.

Ключевые слова: меропенем, дети, тяжёлые инфекции.

УДК 615.33.035-06.12

Антибиотикорезистентность

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2008; 10(4):333-344

Эпидемиология резистентности штаммов S. aureus, выделенных от пациентов в ОРИТ российских стационаров: результаты многоцентрового исследования

А.В. Дехнич, А.А. Никулин, Е.Л. Рябкова, О.И. Кречикова, М.В. Сухорукова, Р.С. Козлов, исследовательская группа РОСНЕТ

Цель исследования. Определить in vitro активность антибиотиков в отношении клинических штаммов S. аureus, выделенных от пациентов с нозокомиальными инфекциями в ОРИТ стационаров различных регионов России.

Материал и методы. В исследование были включены 998 клинических штаммов S. аureus, выделенных от пациентов, госпитализированных в ОРИТ 32 стационаров различных регионов России. Чувствительность к 16 антимикробным препаратам определялась методом разведений в агаре в соответствии с рекомендациями Института клинических и лабораторных стандартов США (CLSI).

Результаты. Частота MRSA составила 49,9%, варьируя от 0 до 83% в различных стационарах. Наиболее активными антибиотиками оказались линезолид, ванкомицин, мупироцин, к которым были чувствительны все исследованные штаммы, а также фузидовая кислота (0,4% умереннорезистентных штаммов) и котримоксазол (3% резистентных штаммов). Другие группы препаратов, такие как фторхинолоны, макролиды, линкозамиды, аминогликозиды обладали низкой in vitro активностью.

Выводы. В качестве препаратов выбора для терапии стафилококковых инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) могут быть рекомендованы линезолид и ванкомицин. Несмотря на высокую in vitro активность фузидиевой кислоты и котримоксазола, применение их при тяжёлых инфекциях является спорным ввиду отсутствия данных клинических исследований. Высокая частота резистентности к эритромицину, линкозамидам, β-лактамам, тетрациклинам, фторхинолнам и аминогликозидам не позволяет рекомендовать эти препараты для эмпирической терапии инфекций стафилококковой этиологии в большинстве ОРИТ России.

Ключевые слова: Staphylococcus aureus, ОРИТ, антибиотикорезистентность, нозокомиальные инфекции, MRSA.

УДК 579.861.2.015.6

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2008; 10(4):345-354

In vitro активность флуконазола и вориконазола в отношении более 10000 штаммов дрожжей: результаты 5-летнего проспективного исследования ARTEMIS Disk в России

А.В.Веселов, Н.Н. Климко, О.И. Кречикова, Г.А. Клясова, Е.Д. Агапова, И.Г. Мултых, С.М. Розанова, Л.Е. Крайнова, Н.В. Дмитриева, Р.С. Козлов

Цель. C 2003 по 2008 гг. восемь российских центров приняли участие в международном исследовании ARTEMIS Disk, целью которого был мониторинг эпидемиологии возбудителей кандидоза и резистентности выделенных клинических штаммов грибов рода Candida и других дрожжей к флуконазолу и вориконазолу с использованием диско-диффузионного метода.

Результаты. Всего за 5 лет было протестировано 10652 штамма. Основными источниками клинического материала были: гениталии (36,6%), верхние отделы дыхательных путей (20,3%), нижние отделы дыхательных путей (12,0%), нижние отделы желудочно-кишечного тракта (10,8%) и мочевыводящие пути (7,6%). Доминирующими видами были: Candida albicans (76,1%), C. glabrata (5,3%), Candida spp. (3,8%), C. krusei (3,4%) и C. parapsilosis (3,1%). Штаммы C. albicans были высокочувствительны как к флуконазолу (95,9%), так и к вориконазолу (96,0%). Наименьшая активность флуконазола отмечена для C. krusei (9,0% чувствительных штаммов) и C. glabrata (59,3% чувствительных штаммов). Вориконазол был высокоактивен в отношении всех видов грибов рода Candida при наименьшей активности в отношении C. glabrata (чувствительны 74,2% штаммов). Среди флуконазолорезистентных штаммов наибольшая активность вориконазола была отмечена в отношении C. krusei (84,4% чувствительных штаммов) и C. parapsilosis (78,6% чувствительных штаммов).

Выводы. Флуконазол сохраняет активность в отношении практически всех видов грибов рода Candida, за исключением C. krusei и C. glabrata. Вориконазол высокоактивен в отношении всех видов грибов рода Candida, при наименьшей активности в отношении C. glabrata, при этом включая большинство резистентных к флуконазолу штаммов.

Ключевые слова: Candida spp., флуконазол, вориконазол, диско-диффузионный метод, чувствительность.

УДК 615.282.07

Фармакоэпидемиология

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2008; 10(4):355-361

Фармакоэпидемиологический анализ использования противогрибковых средств в многопрофильном стационаре

И.В. Карабельская, А.С. Колбин, Н.Н. Климко

Проведено ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование потребления антимикотиков в условиях многопрофильного стационара, рассчитанного на 1029 коек, за период с 2004 по 2006 гг. Для измерения частоты использования противогрибковых лекарств рассчитывали показатель средней поддерживающей дозы (DDD) на 100 койко-дней, а для определения финансовых расходов на антимикотики применяли частотный АВС анализ. Установлено, что показатель потребления противогрибковых средств за проанализированный период увеличился на 23% и составил в 2004, 2005 и 2006 гг. соответственно 1,35, 1,56 и 1,65 DDDS на 100 койко-дней. Наиболее часто используемыми антимикотиками были флуконазол, амфотерицин В, каспофунгин, итраконазол и вориконазол (в порядке убывания). В терапевтических отделениях показатель потребления антифунгальных средств (включая прежде всего отделение онкогематологии) за анализируемый период вырос, а в хирургических — снизился. Анализ структуры расходов на антимикотики показал, что затраты на флуконазол составляют от 37 до 60%, вориконазол — 23–30%, каспофунгин — 14–30%, итраконазол — 5–13%, амфотерицин В — 6–12%. Полученные данные по объёму потребления антифунгальных средств могут быть использованы для улучшения качества фармакотерапии и снижения риска развития нежелательных явлений, а также сокращения текущих расходов, связанных с лечением.

Ключевые слова: фармакоэпидемиология, антимикотики, противогрибковые средства, потребление, средняя поддерживающая доза.

УДК 615.282.035

Опыт работы

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2008; 10(4):362-367

Изучение уровня антител к Borrelia burgdorferi среди доноров Москвы и Московской области

О.А. Конева, Л.П. Ананьева, В.Г. Барскова, Е.В. Баранова, А.В. Штанников, Е.В. Огородникова, С.Ф. Бикетов

С целью определения частоты обнаружения антител к спирохетам комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato (Bb) среди доноров Москвы и Московской области с применением нового регионального (подмосковного) штамма боррелий и двухступенчатого подхода к выявлению серопозитивности протестированы сыворотки 113 доноров. На первом этапе серодиагностика проводилась с помощью новой отечественной тест-системы для ИФА. Положительные или пограничные в ИФА образцы крови проверялись методом иммуноблотинга (второй этап). Сыворотка считалась положительной, если оба теста давали позитивный результат. Для определения чувствительности новой тест-системы для ИФА исследовались сыворотки 41 пациента с мигрирующей эритемой.

Применение регионального изолята боррелий в качестве антигена для ИФА существенно не повлияло на результативность диагностики ИКБ (уровень чувствительности данного теста — 32%). Специфичность, напротив, была достаточно высока (95%), что позволяет её использовать для скринингового исследования населения. Применение иммуноблота существенным образом не увеличило специфичность серодиагностики ИКБ. Частота серопозитивности по антиборрелиозным антителам среди доноров, полученная при тестировании методом ИФА, была 9%. Среди доноров с указанием на контакт с клещами в анамнезе достоверно чаще выявлялся уровень антител, выше или равный диагностическому. Использование двухэтапной диагностики уменьшило показатель серопозитивности доноров до 6%. Таким образом, истинная серопозитивность по антиборрелиозным антителам среди доноров, проживающих в Москве и Московской области, оказалась несколько ниже показателей серопозитивности доноров в среднем по России (12%).

Ключевые слова: иксодовые клещевые боррелиозы, болезнь Лайма, иммуноферментный анализ, иммуноблот, мигрирующая эритема.

УДК 579.834.114.083+616.15-092

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2008; 10(4):368-380

Антибиотикорезистентность возбудителей фатальных внебольничных пневмоний у взрослых

Н.В. Иванчик,¹ С.Н. Козлов,¹ С.А. Рачина,¹ О.И. Кречикова,¹ Т.М. Синятникова²

Изучена антибиотикорезистентность бактериальных возбудителей внебольничных пневмоний (ВП), закончившихся летальным исходом у 57 взрослых пациентов в г. Смоленске и г. Ярцево Смоленской области. Для культурального и гистологического исследования использовался аутопсийный материал. Этиология ВП была установлена у 52 пациентов, при этом монокультура выделена от 39 пациентов, микробные ассоциации от 13. Преобладающими возбудителями ВП были K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae и H. influenzae, они составили 31,4, 28,6, 12,9 и 11,4% от всех выделенных штаммов соответственно. Наибольшую активность in vitro в отношении K. pneumoniae проявляли амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III–IV поколений, фторхинолоны и карбапенемы, в отношении E. coli — цефалоспорины III–IV поколений и карбапенемы. Среди 20 выделенных штаммов S. aureus 2 являлись устойчивыми к оксациллину; наиболее высокую активность в отношении стафилококков демонстрировали котримоксазол, ванкомицин, линезолид, фузидиевая кислота и клиндамицин. Штаммы S. pneumoniae были чувствительны ко всем протестированным антибиотикам. Наиболее высокую активность против H. influenzae проявили цефалоспорины III–IV поколений и фторхинолоны. В схемах эмпирической терапии тяжелой ВП в г. Смоленске наиболее оптимально использовать цефалоспорины III–IV поколения или карбапенемы, в г. Ярцево — амоксициллин/клавуланат, карбапенемы или фторхинолоны.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, взрослые, аутопсийный материал, этиология, антибиотикорезистентность.

УДК 616.24-002.363

Коротко о новом

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2008; 10(4):381-382

Жизнеугрожающие инфекции. Оригинальные препараты или воспроизводимые копии?

Применение генерического препарата вместо оригинального может быть оправдано, если врач убеждён, что это не снизит эффективность лечения и тем более не будет угрожать жизни пациента.