Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия
2009; Том 11 (2): 97-192

Методические рекомендации

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2009; 11(2):100-142

Нозокомиальная пневмония у взрослых (Национальные рекомендации)

Нозокомиальная пневмония (НП) является одним из наиболее часто встречаемых в стационаре инфекционных заболеваний и самым частым — у больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Клинические и экономические последствия НП очень значимы, особенно для больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).

В настоящих рекомендациях представлена информация о начальной оценке и ведении взрослых пациентов с НП. Основными движущими силами для разработки данных рекомендаций явились рост резистентности возбудителей НП, приведший к необходимости пересмотра существовавших подходов к выбору эмпирической антибактериальной терапии, а также понимание того, что избыточное применение антимикробных препаратов является одним из главных факторов, способствующих росту резистентности микроорганизмов.

Ключевые слова: нозокомиальная пневмония, резистентность.

УДК 616.24-002.363

Болезни и возбудители

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2009; 11(2):143-151

Инфекции дыхательных путей: новый взгляд на старые проблемы

И.В. Андреева, О.У. Стецюк

Инфекции дыхательных путей, являясь самыми частыми инфекционными заболеваниями у человека, могут стать причиной серьёзных осложнений и причинить значительный экономический ущерб. В связи с этим крайне важно обеспечить адекватное лечение различных нозологических форм респираторных инфекций, решить вопрос о необходимости назначения антибактериальной терапии, выбрать препараты, наиболее активные в отношении предполагаемых возбудителей. В последнее время появляется всё больше данных, которые заставляют пересмотреть традиционные взгляды на этиологию и патогенез инфекций дыхательных путей. Это касается и обнаружения ранее неизвестных свойств у давно известных микроорганизмов, и переоценки этиологической значимости «атипичных патогенов» при острых респираторных инфекциях, заболеваниях верхних дыхательных путей, бронхов и ЛОР­органов. В представленном обзоре предпринята попытка обобщить имеющися сведения, касающиеся новых взглядов на этиологические и патогенетические аспекты, а также современные подходы к антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей.

Ключевые слова: инфекции дыхательных путей, этиология, атипичные возбудители.

УДК 616.24-002.363

Антимикробные препараты

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2009; 11(2):152-160

Прогнозирование развития антибиотикоустойчивости при моделировании клинических режимов дозирования в динамической системе in vitro

Е.Н. Струкова, М.В. Смирнова, С.Н. Востров, Ю.А. Портной, А.А. Фирсов

Согласно концепции окна селекции мутантов (ОСМ) отбор устойчивых бактериальных клеток происходит при концентрации антибиотика, которая превышает МПК, но не достигает минимальной концентрации, предотвращающей селекцию мутантов (МПК_М). Существующие представления о возможности прогнозирования развития резистентности по величине площади под фармакокинетической кривой (ПФК), отнесённой к МПК или МПК_М, противоречивы. С целью оценки прогностической ценности отношения ПФК₂₄/МПК и ПФК₂₄/МПК_М исследовали процессы селекции резистентных мутантов метициллиноустойчивых штаммов Staphylococcus aureus ATCC 43300 и ATCC 6538, для которых отношения МПК_М к МПК резко различаются (4 и 16 соответственно). В динамической системе in vitro были смоделированы такие фармакокинетические профили, при которых уровни ципрофлоксацина находились в пределах ОСМ на протяжении большей части интервала дозирования. Рост резистентных мутантов S. aureus АТСС 43300 наблюдался при отношениях ПФК₂₄/МПК, составляющих 30, 72 и 100 ч; время, на протяжении которого концентрация ципрофлоксацина находилась внутри ОСМ (Т_ОСМ) — 56-63% интервала дозирования. Селекция мутантов S. aureus АТСС 6538 происходила при отношениях ПФК₂₄/МПК, равных 48, 140 и 260 ч (Т_ОСМ — 75-100%). Применительно к каждому штамму она начиналась тем раньше, чем ниже было моделируемое отношение ПФК₂₄/МПК. При этом величина AUBC_M (площадь под кривой изменения численности устойчивых клеток) систематически снижалась по мере повышения моделируемого значения ПФК₂₄/МПК. Несмотря на то что резистентность индивидуального штамма можно прогнозировать как по значениям ПФК₂₄/МПК, так и по ПФК₂₄/МПКМ, взаимосвязь между развитием резистентности и ПФК₂₄/МПК_М, но не ПФК₂₄/МПК, была инвариантной относительно бактериального штамма. Так, при объединении данных, полученных со штаммами S. aureus ATCC 43300 и ATCC 6538, установлена чёткая корреляция между AUBC_M и логарифмом ПФК₂₄/МПКМ. Для мутантов, устойчивых к 2×, 4× и 8×МПК ципрофлоксацина, значения r² были значительно выше (0,88, 0,96 и 0,97 соответственно), чем для корреляций между AUBC_M и логарифмом ПФК₂₄/МПК (0,33-0,49). По результатам данного исследования можно заключить, что прогноз развития резистентности по величине ПФК₂₄/МПК_М надёжнее, чем по ПФК₂₄/МПК.

Ключевые слова: Staphylococcus aureus, резистентность, ципрофлоксацин, динамическая система in vitro.

УДК 579.842.1/.2.044:615.002-28

Антибиотикорезистентность

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2009; 11(2):161-169

Резистентность нозокомиальных штаммов Escherichia coli в стационарах России

Е.Л. Рябкова, Н.В. Иванчик, М.В. Сухорукова, А.Г. Щебников, Г.К. Решедько, Исследовательская группа РОСНЕТ

Escherichia coli является одним из ведущих возбудителей нозокомиальных инфекций. В последние годы отмечается возрастание резистентности данного возбудителя к антибиотикам. В ходе исследования была изучена резистентность 388 нозокомиальных штаммов E. coli, выделенных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) различных регионов России в 2002-2004 гг., и 124 штаммов, выделенных в 2006-2008 гг. Исследована резистентность к амикацину, амоксициллину/клавуланату, ампициллину, гентамицину, дорипенему, имипенему, ко­тримоксазолу, левофлоксацину, меропенему, моксифлоксацину, нетилмицину, пиперациллину, пиперациллину/тазобактаму, тикарциллину/клавуланату, цефепиму, цефоперазону, цефоперазону/сульбактаму, цефотаксиму, цефтазидиму, цефтриаксону, ципрофлоксацину, фосфомицину, эртапенему. Максимальную активность проявили карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем, дорипенем): количество нечувствительных к ним штаммов составляло 0-0,5%. Количество продуцентов β-лактамаз расширенного спектра составляло 49,7% в 2002-2004 гг. и 76,6% в 2006-2008 гг.

Ключевые слова: E. coli, нозокомиальные штаммы, чувствительность к антибиотикам.

УДК 616.24-002.1/.2.036[579.086.04]-036

Фармакоэкономика

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2009; 11(2):170-182

Клинико­экономическая целесообразность профилактики инвазивных микозов позаконазолом в сравнении с флуконазолом и итраконазолом у пациентов с выраженной нейтропенией

Ю.Б. Белоусов, А.С. Колбин, О.А. Королева, Д.Ю. Белоусов, Н.Н. Климко

Впервые в российских экономических условиях при помощи методов математического моделирования было проведено клинико­экономическое исследование использования позаконазола в сравнении с флуконазолом или итраконазолом для первичной профилактики инвазивных микозов (ИМ) у пациентов с выраженной нейтропенией на фоне острого миелоидного лейкоза или миелодиспластического синдрома. Рассчитаны суммарная стоимость, включающая стоимость профилактики и лечения ИМ, частота случаев возникновения микозов и количество сохраненных лет жизни для пациентов в каждой группе профилактики. Чтобы оценить степень неточности результатов, были проведены детерминистический односторонний анализ и вероятностный анализ чувствительности. В результате было показано, что среднее значение стоимости лечения микозов (рассчитывали как среднее арифметическое стоимости лечения вориконазолом, каспофунгином и липидным комплексом амфотерицина В) в группе, получавшей позаконазол, было более низкое по сравнению с группой, принимавшей флуконазол/итраконазол, на 5,6%. При детальном изучении структуры затрат было показано, что при профилактике затраты в группе, получавшей позаконазол, более высокие по сравнению с группой, принимавшей флуконазол/итраконазол (разница в 12,9 раза), вследствие более высокой цены на позаконазол. При лечении развившегося микоза суммарные затраты в группе, получавшей позаконазол, были более низкие по сравнению с группой, принимавшей флуконазол/итраконазол (разница в 2,2 раза), вследствие снижения риска возникновения инвазивных микозов при профилактике позаконазолом. Анализ основного сценария свидетельствует, что режим профилактики позаконазолом одновременно менее дорогостоящий и более эффективный (доминирующий), по сравнению с режимом профилактики флуконазолом/итраконазолом. Анализ альтернативного сценария, при котором частота развития инвазивных микозов и летальности была равноценной в обеих группах профилактики, также показал доминирование стратегии профилактики позаконазолом. Односторонний анализ чувствительности показал, что частота случаев развития микозов на фоне профилактики позаконазолом имеет большее влияние на инкрементальный коэффициент эффективности затрат, чем изменение связанных с инвазивным микозом затрат или закупочной цены на противогрибковые средства.

Ключевые слова: инвазивный микоз, клинико-экономический анализ, позаконазол, профилактика.

УДК 616.992.282-053.12-002:615.282.84

Опыт работы

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2009; 11(2):183-188

Оптимизация лечения внебольничной пневмонии в стационаре с учётом модифицирующих факторов

О.В. Молчанова, С.Ш. Сулейманов, Г.Д. Репина

Выбор стартовой антибиотикотерапии надлежит проводить с учётом как данных по этиологии заболевания, антибиотикорезистентности основных возбудителей у различной категории больных, так и результатов клинико­экономического анализа. С позиций клинико-экономического анализа в стационаре при лечении внебольничной пневмонии у больных без факторов риска наиболее приемлема терапия аминопенициллинами, а у больных с факторами риска преимущества имеет схема антибиотикотерапии, включающая β-лактам (цефотаксим/ цефтриаксон) в сочетании с макролидом (азитромицин). Предлагаемая терапия даёт статистически значимо меньший процент неблагоприятно протекающих эпизодов пневмонии и снижает расходы на лечение.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, антибиотикотерапия, клинико-экономический анализ.

УДК 616.24-002.363-08.12