Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия
2019; Том 21 (1): 1-80

Клинические рекомендации

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2019; 21(1):4-17

Обзор рекомендаций Американского общества клинической онкологии (ASCO) и Американского общества по инфекционным болезням (IDSA) по антимикробной профилактике у иммунокомпрометированных взрослых пациентов, получающих терапию в связи со злокачественными новообразованиями

Веселов А.В., Шевченко Н.П.

Пациенты, которые получают цитотоксическую химиотерапию или которым проводится трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, входят в группу риска развития инфекций. Вероятность развития инфекционных осложнений возрастает с увеличением степени и продолжительности нейтропении, при этом наибольший риск отмечается у больных с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, во время индукции ремиссии при остром лейкозе, а также при других состояниях, сопровождающихся глубокой длительной нейтропенией. Именно у таких пациентов, находящихся в группе высокого риска, рекомендована антимикробная профилактика. Обновлённый вариант рекомендаций, созданных совместно Американским обществом клинической онкологии (ASCO) и Американским обществом по инфекционным болезням (IDSA), содержит информацию по антибактериальной, противогрибковой и противовирусной профилактике у этой категории пациентов. В статью также включён сравнительный анализ других международных документов по данной теме — рекомендаций Национальной всеобщей онкологической сети США (NCCN) по профилактике и терапии инфекций, связанных со злокачественными новообразованиями, и Европейской конференции по инфекциям у пациентов с лейкозами (ECIL) по первичной противогрибковой профилактике у взрослых пациентов с онкогематологическими заболеваниями.

профилактика, нейтропения, злокачественные новообразования, антимикробные препараты

Болезни и возбудители

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2019; 21(1):18-25

Сравнение шкал qSOFA, NEWS и критериев SIRS в прогнозе исходов у пациентов приёмного отделения в зависимости от наличия инфекции: результаты проспективного наблюдательного исследования

Астафьева М.Н., Багин В.А., Молдованов А.В., Руднов В.А., Баум В.А., Филиппова Д.В., Андреева М.С., Апресова М.А., Сытых О.Н., Краснопёрова О.Е.

Цель. Сравнение информационной ценности шкал Quick Sequential (Sepsis-Related Organ Failure Assessment (qSOFA), National Early Warning Score (NEWS) и критериев Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) в прогнозе неблагоприятных исходов у пациентов приёмного отделения в зависимости от наличия инфекции на примере многопрофильного стационара в России.

Материалы и методы. Проспективное наблюдательное исследование. Проанализированы данные 270 пациентов, из них 132 (48,8%) с инфекцией и 138 (51,2%) без инфекции. Выполнено сравнение площадей под ROC-кривыми (Receiver Operating Characteristic Curve) шкал qSOFA, NEWS и критериев SIRS в прогнозе комбинированного исхода (летальный исход и/или пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии >1 суток).

Результаты. Комбинированный исход наступил у 24 (8,8%) пациентов. В прогнозе данного исхода в группе пациентов без инфекции площадь под ROC-кривой шкалы NEWS (0,908 [95% ДИ 0,847–0,951]) статистически значимо не различалась с площадью под ROC-кривой шкалы qSOFA (0,839 [95% ДИ 0,767–0,896]), p=0,255, и статистически значимо превосходила площадь под ROC-кривой критериев SIRS (0,776 [95% ДИ 0,698–0,843]), p=0,011. Между площадями под ROC-кривыми шкалы qSOFA и критериев SIRS статистически значимого различия не выявлено (p=0,379). В группе пациентов с инфекцией площадь под ROC-кривой шкалы NEWS (0,808 [95% ДИ 0,731–0,872]) статистически значимо превосходила площади под ROC-кривыми шкал qSOFA (0,715 [95% ДИ 0,630–0,790]), p=0,004, и критериев SIRS (0,641 [95% ДИ 0,553–0,722]), p=0,015. Различие между площадями под ROC-кривыми шкалы qSOFA и критериев SIRS было статистически не значимым (p=0,286).

Выводы. Шкала NEWS в сравнении со шкалой qSOFA и критериями SIRS имеет наибольшую информационную ценность в прогнозе неблагоприятного исхода у пациентов приёмного отделения независимо от наличия у них инфекционного очага. В группе пациентов с инфекцией преимущество шкалы NEWS над шкалой qSOFA более очевидно. Прогностическая ценность шкалы qSOFA и критериев SIRS сравнима в обеих группах пациентов.

qSOFA, NEWS, SIRS, инфекция, неблагоприятный исход, прогноз

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2019; 21(1):27-38

Антибиотики и внебольничные инфекции нижних дыхательных путей. Кому? Какой?

Синопальников А.И.

В данной статье обсуждается этиология, характеристики пациентов, данные по антибиотикорезистентности, а также другие факторы, определяющие показания к назначению и выбор соответствующих антибиотиков для лечения инфекций нижних дыхательных путей, таких как острый бронхит, внебольничная пневмония и обострение хронической обструктивной болезни лёгких, с учётом принципов рациональной антибактериальной терапии.

внебольничные инфекции, острый бронхит, ХОБЛ, внебольничная пневмония, антибиотики, антибактериальная терапия

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2019; 21(1):39-45

Мукормикоз у онкогематологических пациентов детского возраста: результаты одноцентрового исследования

Солопова Г.Г., Мякова Н.В., Шелихова Л.Н., Литвинов Д.В., Грачев Н.С., Талыпов С.Р., Хамин И.Г., Коновалов Д.М., Масчан А.А., Новичкова Г.А.

Цель. Определить частоту мукормикоза у детей с онкогематологическими заболеваниями и основные факторы риска развития мукормикоза, эффективность его диагностики и терапии в условиях крупного высокотехнологичного центра.

Материалы и методы. В одноцентровое ретроспективное исследование было включено 16 пациентов (9 мальчиков, 7 девочек) с мукормикозом, диагностированным в период с 2012 по 2018 г. У всех пациентов был установлен диагноз острый лейкоз (ОЛ). У 15 детей мукормикоз развился на различных этапах после проведения химиотерапии (ХТ) или трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), у 1 пациента —– до начала ХТ. Диагноз мукормикоза устанавливался на основании клинических, микробиологических или гистологических методов: у 15 пациентов при жизни, у 1 — посмертно. Медиана возраста детей на момент развития мукормикоза составила 7,7 лет.

Результаты. Средняя частота развития мукормикоза у пациентов с ОЛ составила 1,15%, при этом в 2018 г. отмечалось достоверное увеличение частоты до 4% (p=0,039) у всех пациентов и до 9,75% (р=0,004) у пациентов с острыми миелолейкозами (ОМЛ). Основными факторами риска развития мукормикоза явились длительная (медиана — 30 дней) нейтропения <0,5×10⁹/л и лимфопения <0,2×10⁹/л после проведения ХТ и ТГСК. Медиана времени от начала проведения ХТ/ТГСК до диагностики мукормикоза составила 29 дней (от 13 до 398 дней). У 6 пациентов мукормикоз развился на фоне приема вориконазола. В 87,5% случаев (n = 14) диагноз мукормикоза устанавливался на основании микроскопического исследования гистологических препаратов. Частота микробиологической идентификации составила 50%. Наиболее часто идентифицировали Lichtheimia (Absidia) corymbifera (n=5). У 7 (43%) пациентов диагностирован лёгочный, у 6 (36%) — риноорбитальный и у 3 (21%) — гастроинтестинальный мукормикоз. Для целенаправленной терапии 15 пациентов получали амфотерицин В (липидный комплекс/липосомальный), 14 (93%) из которых — в комбинации с позаконазолом и/или эхинокандинами с последующей монотерапией позаконазолом после стабилизации состояния и разрешения нейтропении. Хирургическое вмешательство было проведено у 12 (75%) пациентов, и летальность в данной группе составила 33% против 100% в группе без оперативного лечения (р=0,039). Общая выживаемость больных с мукормикозом составила 41%±15%, 6-недельная — 69%±12%.

Выводы. Несмотря на то, что мукормикоз относится к редким инвазивным микозам, частота его выявления в крупном центре детской гематологии/онкологии оказалась неожиданно высокой. Учитывая, что мукормикоз у иммунокомпрометированных пациентов не является абсолютно редким осложнением, требуется тщательная оценка факторов риска и проведение адекватной противогрибковой профилактики. Для раннего выявления мукормикоза необходим постоянный диагностический мониторинг, включая своевременное проведение инвазивных процедур. Однако в ряде случаев, несмотря на проводимые диагностические и профилактические мероприятия, предотвратить его развитие невозможно.

мукормикоз, дети, острый лейкоз, амфотерицин В, позаконазол, Lichtheimia corymbifera

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2019; 21(1):46-55

Острая печёночная недостаточность у взрослых

Лукашик С.П., Карпов И.А.

В статье систематизирована информация об этиологии, эпидемиологии и клинических проявлениях острой печёночной недостаточности. Приведены статистические данные о частоте её встречаемости при разных нозологических формах, описаны наиболее часто развивающиеся осложнения, изложены основные подходы к терапии. Цель обзора — обобщить имеющиеся данные и улучшить осведомленность врачей об острой печёночной недостаточности.

острая печёночная недостаточность, поражение печени, осложнения, терапия

Антибиотикорезистентность

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2019; 21(1):56-60

Детекция генов приобретенных карбапенемаз у изолятов Acinetobacter baumannii, выделенных из гемокультуры больных опухолями системы крови

Хрульнова С.А., Коробова А.Г., Фёдорова А.В., Фролова И.Н., Савочкина Ю.А., Клясова Г.А.

Цель. Изучить распространённость генов приобретённых карбапенемаз среди изолятов A. baumannii, выделенных из гемокультуры больных опухолями системы крови.

Материалы и методы. В исследование были включены изоляты A. baumannii, выделенные из гемокультуры пациентов, находившихся на лечении в 7 стационарах России (2003–2015 гг.). Чувствительность изолятов A. baumannii к карбапенемам оценивали согласно критериям CLSI (2017). Наличие генов карбапенемаз класса D (групп bla_OXA-51, bla_OXA-24/40, bla_OXA-23 и bla_OXA-58) и класса B (групп bla_IMP, bla_VIM и bla_NDM) определяли методом ПЦР в режиме реального времени с использованием коммерческих наборов.

Результаты. Всего исследовано 74 изолята A. baumannii, выделенных из гемокультуры, из которых 55 (74,3%) были нечувствительными к меропенему и/или имипенему. Гены приобретённых OXA-карбапенемаз обнаружены у 70,9% (39/55) карбапенемо­нечувствительных изолятов. Гены металло-бета-лактамаз (bla_NDM, bla_VIM и bla_IMP) выявлены не были. Наиболее распространёнными генами приобретённых OXA-карбапенемаз были bla_{OXA-24/40-like} (51,3%), далее следовали гены групп bla_OXA-23 (38,5%) и bla_OXA-58 (10,3%). Значения МПК_50/90 меропенема и имипенема оказались выше у изолятов A. baumannii, несущих гены приобретённых карбапенемаз, по сравнению с нечувствительными к карбапенемам изолятами без приобретённых карбапенемаз. Наиболее высокие значения МПК_50/90 карбапенемов регистрировались у продуцентов ферментов группы OXA-24/40 (64 и 128 мкг/мл).

Выводы. Гены приобретённых OXA-карбапенемаз выявлены у 70,9% карбапенемо­нечувствительных изолятов A. baumannii, среди которых преобладали продуценты ферментов группы OXA-24/40, имеющие наиболее высокие значения МПК.

Acinetobacter baumannii, гемокультура, опухоли системы крови, карбапенемы, резистентность, OXA-карбапенемазы

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2019; 21(1):62-68

Антибиотикорезистентность грамотрицательных возбудителей нозокомиальной пневмонии у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии

Первухин С.А., Стаценко И.А., Иванова Е.Ю., Пальмаш А.В., Витковская И.В., Жидкова О.В.

С целью изучения динамики этиологической структуры и устойчивости грамотрицательных возбудителей нозокомиальной пневмонии (НП) к антимикробным препаратам проведён анализ 1410 штаммов микроорганизмов, выделенных из мокроты у 75 больных с НП, находившихся на лечении в ОРИТ в 2012 и 2017 гг. Наиболее распространёнными возбудителями НП во все анализируемые периоды были аэробные грамотрицательные микроорганизмы, такие как P. aeruginosa, A. baumannii, K. pneumoniae. В 2017 г. было отмечено увеличение доли K. pneumoniae в 2,8 раза. Изучение динамики устойчивости показало рост резистентности грамотрицательных возбудителей к основным классам антибактериальных препаратов. Доля устойчивых к меропенему штаммов P. aeruginosa увеличилась по сравнению с 2012 г. на 20,3%, A. baumannii — на 29,8%, K. pneumoniae — на 74,3%. Особое внимание обращает на себя факт появления штаммов P. aeruginosa и A. baumannii, устойчивых ко всем классам анализируемых препаратов. Исследование 38 образцов мокроты методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволило выявить продукцию карбапенемаз типа VIM, NDM, OXA-48 в 20 (52,6%) образцах.

нозокомиальная пневмония, грамотрицательные микроорганизмы, антибиотикорезистентность, карбапенемазы

Опыт работы

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2019; 21(1):69-74

Изучение генетического разнообразия штаммов Klebsiella pneumoniae, выделенных в многопрофильном медицинском центре г. Москвы, с помощью секвенирования нового поколения

Скачкова Т.С., Шипулина О.Ю., Шипулин Г.А., Шеленков А.А., Янушевич Ю.Г., Михайлова Ю.В., Замятин М.Н., Гусаров В.Г., Петрова Н.В., Лашенкова Н.Н., Фомина В.С., Шагин Д.А.

Цель. Изучить генетическое разнообразие штаммов K. pneumoniae, выделенных в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова г. Москвы, с помощью секвенирования нового поколения.

Материалы и методы. В анализ включено 19 штаммов K. pneumoniae (18 из различного биологического материала и 1 с объектов внутрибольничной среды), выделенных в медико-хирургическом центре в период с 30 января по 9 октября 2017 г., фенотипически проявляющих множественную резистентность к антимикробным препаратам. Секвенирование ДНК штаммов проводилось на приборе Illumina HiSeq1500 с использованием наборов Illumina HiSeq PE Rapid Cluster Kit v2 и Illumina HiSeq Rapid SBS Kit v2.

Результаты. Все исследованные штаммы относились к 9 различным сиквенс-типам. Один из штаммов имел новый аллельный профиль. Обнаружен штамм с геном карбапенемазы, который относится к филогенетической линии, отличающейся повышенной патогенностью для человека. Во всех штаммах выявлены гены бета-лактамаз SHV-типа. Доля штаммов с генами бета-лактамаз CTX-M-типа составила 63,2%, OXA-типа — 68,4%, TEM-типа — 57,9%; в двух штаммах обнаружены гены металло-бета-лактамазы NDM-1. Практически во всех штаммах присутствовали гены нескольких типов бета-лактамаз одновременно. У всех 19 штаммов выявлены плазмид-ассоциированные детерминанты резистентности к фторхинолонам и ген fosA, обеспечивающий резистентность к фосфомицину.

Выводы. Проведённое исследование показало высокую гетерогенность штаммов K. pneumoniae. Преобладания какого-либо одного сиквенс-типа не обнаружено. Выявлены гипервирулентные штаммы сиквенс-типа ST23 и штаммы сиквенс-типов «высокого риска» (ST11 и ST147). В двух штаммах, относящихся к ST23, обнаружены бета-лактамазы bla_SHV-1, bla_CTX-M-55, bla_OXA-1 и bla_SHV-1, bla_OXA-48 соответственно. Основным механизмом множественной устойчивости к антимикробным препаратам являлась продукция бета-лактамаз. Колистин был единственным препаратом, к которому сохраняли чувствительность все выделенные в центре штаммы K. pneumoniae.

Klebsiella pneumoniae, антибиотикорезистентность, бета-лактамазы, секвенирование нового поколения, сиквенс-тип

Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2019; 21(1):75-80

Экспериментальное обоснование эффективности применения покрытых серебром силиконовых урологических катетеров

Гизатуллина Ю.С., Аптуков В.Н., Морозов И.А., Митин В.Ю., Старчич Эрявец M., Кузнецова М.В.

Цель. Изучить колонизационную активность клинических штаммов уропатогенной Escherichia coli (UPEC) в отношении различных урологических катетеров.

Материалы и методы. Биоплёнки UPEC (n=6) формировали в течение 24 ч по стандартной методике. В качестве атакуемых поверхностей были использованы урологические катетеры из латекса, поливинилхлорида, силикона и силикона с серебряным напылением. Оценивали шероховатость, гидрофобность поверхности, биомассу и число жизнеспособных клеток в биоплёнках, а также частоту конъюгации.

Результаты. Количество адгезированных на различных поверхностях клеток E. coli через 2 ч варьировало от 10E+02 до 10E+04 КОЕ/мл/см² и достоверно не различалось между катетерами. Через 6 ч инкубации число прикрепившихся бактерий увеличивалось на порядок во всех вариантах. Данная тенденция сохранялась в течение суток для всех материалов (W-test: p=0,001), за исключением силикона с серебряным напылением, где, напротив, число жизнеспособных клеток было меньше по сравнению с 6-часовой колонизацией. В период 2–6 ч скорость прироста бактерий увеличивалась с ростом параметра шероховатости, а в период 6–24 ч наблюдалась ярко выраженная обратная зависимость. Связь между показателями биомассы суточной биоплёнки и гидрофобности катетера была положительной (Rs=0,69; р<0,05). Выявлено снижение частоты внутривидового горизонтального переноса генов в биоплёнках на катетере с серебряным покрытием.

Выводы. Включение ионов серебра в поверхность силикона не ингибировало адгезию бактерий, но снижало жизнеспособность клеток в зрелых биоплёнках. Использование серебряного покрытия может быть одним из методов уменьшения частоты катетер-ассоциированных инфекций мочевых путей путём подавления выживаемости бактерий и конъюгации без учёта действия антибактериальных препаратов при длительных сроках эксплуатации катетера.

биоплёнки, UPEC, катетер, адгезия, колонизация, Escherichia coli