Для некоторых целей местное применение антибиотиков действительно оправдано - например, использование мупироцина для эрадикации носительства метициллинорезистентных стафилококков (MRSA), применение крема с клиндамицином при эритразме, местное использование противогрибковых препаратов при поверхностных микозах (например, применение пастилок с нистатином при орофарингеальном кандидозе), лечение бактериального вагиноза (например, крем с клиндамицином) и т.д.

Однако следует отметить, что при более глубоких и тяжелых поражениях, при системных заболеваниях местной терапии будет недостаточно.

Кроме того, при местном применении антибиотиков происходит селекция резистентных штаммов, в связи с чем нежелательно использовать для местной терапии препараты, использующиеся и для системной терапии (например, мазь с гентамицином). То есть предпочтение лучше отдать антисептикам, либо антибиотикам, не применяющимся (или редко применяющимся) системно, таким как мупироцин и полимиксин.

Очень мало данных клинических исследований, показывающих эффективность того или иного режима местной антибиотикотерапии. Особенно следует отметить такие «псевдо-показания» как ингаляционное введение антибиотиков для терапии туберкулеза или пневмонии, эффективность которых даже теоретически является крайне сомнительной.

Таким образом, можно заключить, что местная антибиотикотерапия безусловно имеет право на жизнь, но лишь по определенным показаниям.

Литература

1. Kaye E.T. Topical antibacterial agents: role in prophylaxis and treatment of bacterial infections. In: Remington J.S., Swartz M.N., editors. Current Clinical Topics in Infectious Diseases. 20^th ed. Malden: Blackwell Sciens; 2000; 43-63.
2. Tunkel A. Topical antibacterials. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R., editors. 5^th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; 428-436.
3. Т.М. Богданович, Л.С. Страчунский. Мупироцин: уникальный антибиотик для местного применения. КМАХ; 1999; 1.

Эндолюмбальное введение антибиотиков в настоящее время используется очень редко. При неэффективности внутривенной антибиотикотерапии гнойного менингита (чаще вторичного) может практиковаться сочетание эндолюмбального и внутривенного введения. Эндолюмбальным путем преимущественно вводятся аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин (оба в дозе 1-2 мг/сут новорожденным и детям, 4-8 мг/сут взрослым) и амикацин (4-20 мг/сут). Возможно применение ванкомицина (4-10 мг/сут).

Литература

1. Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell G.l., Bennett J.E., Dolin R. (Eds). 5^th Ed. Philadelphia etc. Churcill Livingston. 2000.

Так ставить вопрос не совсем корректно, так как представителей группы фторхинолонов много, и характеризуются они разной антимикробной активностью (офлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин и т.д.). Но даже с учетом активности различных фторхинолонов сочетание их с амоксиклавом является мало боснованным.

В современных стандартах терапии инфекций отсутствуют рекомендации по использованию данной комбинации.

Литература

1. Mandell G.l., Bennett J.E., Dolin R. (Eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5^th Ed. Philadelphia etc. Churcill Livingston. 2000.
2. Armstrong D., Cohen J. Infectious diseases. Mosby. Harcourt Publishers Ltd. 1999.

Применение нистатина при длительной антибиотикотерапии не рекомендуется. Несмотря на то, что при длительной антибактериальной терапии изменяется видовой состав микрофлоры ЖКТ и возможно развитие колонизации кишечника кандидами, нет убедительных доказательств того, что это может являться фактором риска развития кандидозных инфекций. Ошибочным является назначение нистатина как препарата «прикрытия» у пациентов, которым проводится антибиотикотерапия как в поликлинике, так и в стационаре.

Одним из достаточно редких показаний, при которых возможно применение нистатина совместно с другими плохо абсорбируемыми в ЖКТ антимикробными препаратами (полимиксин, аминогликозиды), является селективная деконтаминация кишечника у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии.

Литература

1. Stoutenbeek C.P., Van Saene H.K.F., Miranda D.R., Zandstra D.F. The effect of selective decontamination of the digestive tract on colonization and infection rate in multiple trauma patients. Intensive Care Med 1984; 10:185-192.
2. van Saene H.K., Stoutenbeek C.P., Stoller J.K. Selective decontamination of the digestive tract in the intensive care unit; current status and future prospects. Critical Care Med 1992; 20:691-703.

Целесообразность закупки пиперациллина для ОРИТ, также как и пиперациллина/ тазобактама будет определяться несколькими локальными факторами:

1. Если в ОРИТ большое количество пациентов с синегнойной инфекцией, то необходимы локальные данные о чувствительности штаммов синегнойной палочки к пиперациллину. При низкой частоте резистентности к пиперациллину он будет хорошим препаратом для терапии синегнойной инфекции, а пиперациллин/тазобактам не будет обладать никакими преимуществами.
2. Если в ОРИТ преимущественно пациенты с инфекцией, вызванной грам(-) бактериями кишечной группы - необходимы локальные эпидемиологические данные об их чувствительности. Если основными нозокомиальными возбудителями будут E.coli или K.pneumoniae, вырабатывающие бета-лактамазы расширенного спектра действия, или Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Morganella spp., являющиеся гиперпродуцентами хромосомных бета-лактамаз класса AmpC, то ни пиперациллин, ни пиперациллин/тазобактам вообще не будут эффективны.
3. Пиперациллин/тазобактам будет иметь преимущества перед пиперациллином при лечении инфекций смешанной этиологии, вызванных ассоциацией грам(-) бактерий, анаэробов и стафилококков (но не MRSA). Например, при интраабдоминальных или послеоперационных тазовых инфекциях, при инфекциях мягких тканей (абсцессы, флегмоны, диабетическая стопа и т.п.)
4. Если же в ОРИТ нет проблем с синегнойной инфекцией, мало пациентов с инфекциями, перечисленными в п.3, возможно, препараты с антисинегнойной активностью вообще не нужны. Необходимо выяснить, может быть ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины II поколения (цефуроксим), будут более выгодны по цене. Кстати, ингибиторозащищенные аминопенициллины обладают хорошей антистафилококковой и антианаэробной активностью, хотя несколько уступают пиперациллину/тазобактаму по активности против грам(-) бактерий кишечной группы и не имеют антисинегнойной активности.

ст. научный сотрудник НИИ антимикробной химиотерапии к.м.н. О.У. Стецюк

Прежде всего необходимо отметить крайне высокую токсичность диоксидина, который может вызывать тяжелые системные нежелательные лекарственные реакции: лихорадку, озноб, головные боли, тремор, дистрофию и деструкцию надпочечников с развитием острой надпочечниковой недостаточности (дозозависимая реакция), а также обладает эмбриотоксическим, тератогенным и мутагенным действиями. С учетом этого, диоксидин в настоящее время может быть рекомендован исключительно для местного применения. Кроме того, известно, что этот препарат способен хорошо всасываться через раневую поверхность (а также, конечно, через эпителиальные выстилки полостей), причем количественные параметры этого не изучены. Следовательно, применение диоксидина для внутриполостного введения приводит к неоправданно высокому риску для здоровья пациента, так как невозможно предсказать, какие концентрации его будут достигнуты в сыворотке крови. Все это касается обоснованности применения диоксидина в клинической практике вообще.

По поводу внутриполостного введения других антибиотиков. Установлено, что современные антибактериальные препараты (например, современые пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, фторхинолоны и др.) при внутривенном введении в адекватных дозах и при соответствующей для каждого препарата кратности введения хорошо проникают в органы и ткани и создают в них достаточные терапевтические концентрации - поэтому внутриполостного введения их не требуется. При применении препаратов, плохо проникающих за пределы кровеносного русла (например, аминогликозидов, ванкомицина) рекомендуется сочетать их внутривенное введение с эндолюмбальным или с введением в желудочки мозга при лечении инфекций центральной нервной системы, вызванной чувствительными к этим препаратам возбудителями. Это единственное показание, по которому используется внутриполостное введение указанных антибиотиков в современной клинической практике. Во всех остатьных случаях (плевриты, интраабдоминальные инфекции) даже аминогликозиды и ванкомицин достаточно вводить внутривенно в адекватных дозах.

Основной причиной, по которой в настоящее время отказались от внутриполостного введения антибиотиков, является непредсказуемость их фармакокинетики в данном случае. Концентрации препаратов, которые будут создаваться как в пораженной полости, так и в сыворотке крови будут непредсказуемы и крайне вариабельны у различных пациентов в зависимости от выраженности воспаления, наличия фибрина и спаек, рН в полости, степени кровоснабжения плевры или брюшины (или другой эпителиальной выстилки), проведенной хирургической санации, используемого режима дренирования и введения антибиотика в полость и т.п. Таким образом, концентрации могут быть как субтерапевтическими (что приводит к неэффективности терапии и риску развития резистентности у возбудителей), так и токсическими (с развитием тяжелых нежелательных реакций у пациентов).

Таким образом, от внутриполостного введения антибиотиков следует отказаться вообще.

Что касается РХПГ. Если рассматривать РХПГ как условно-чистую или загрязненную операцию на желчных путях, если частота инфекционных осложнений после РХПГ без проведения антибиотикопрофилактики превышает 5%, если в клинике находятся в основном пациенты групп риска (пожилые пациенты, с желчно-каменной болезнью, риском развития острого холецистита или холангита), то применение периоперационной профилактики можно считать целесообразным. Современные руководства по периоперационной антибиотикопрофилактике при вмешательствах на 12-ти перстной кишке, желчевыводящих путях рекомендуют применение цефуроксима 1,5 г, или амоксициллин/клавуланата 1,2 г, или ампициллина/сульбактама 1,5 г (дозы указаны для взрослых пациентов). Все препараты вводятся внутривенно за 30 минут до манипуляции. В повторном их назначении после процедуры нет необходимости.

ст. научный сотрудник НИИ антимикробной химиотерапии к.м.н. О.У. Стецюк

Вопрос о «наиболее эффективном» препарате в любой области, включая и активность в отношении любого возбудителя бактериальных инфекций следует рассматривать в контексте целого ряда факторов, одними из определяющих среди которых являются:
1) Локализация инфекции;
2) Рассматриваемая популяция пациентов.

Кроме того, необходимым является знание локальной картины резистентности возбудителя к антимикробным препаратам.

В общем, отвечая на данный вопрос, можно отметить следующие особенности, которые можно выделить, исходя из тенденций антимикробной резистентности по российским данным:

1. Цефалоспорины III поколения (ЦС III) остаются высокоэффективными препаратами для лечения гемофильных инфекций (нет устойчивости как в России, так и в других странах мира). Таким образом, принимая во внимание высокую активность этих препаратов в отношении пневмококков и менингококков - основных возбудителей бактериальных менингитов (БМ) - ЦС III остаются препаратами выбора для эмпирической терапии БМ.
2. Данные отдельных исследований в России. В отличие от стран Западной Европы и США, показывают небольшое количество аминопенициллин-резистентных штаммов H.influenzae. Как следствие, можно рекомендовать аминопенициллины (и, в частности, амоксициллин) и их комбинации с ингибиторами бета-лактамаз как препараты выбора для эмпирического и этиотропного лечения гемофильной пневмонии.

Литература

1. Barry A, Fuchs P, Pfaller M. Susceptibility of beta-lactamase-producting and non-producting ampicillin-resistant strains of Haemophilus influenzae to ceftibuten, cefaclor, cefuroxime, cefixime, cefotaxime and amoxicillin-clavulanic acid. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 14-18.
2. Groot R, Dzoliic-Danilovic G, Kligeren B, Goessens W, Neyens H. Antibiotic resistance in Haemophilus influenzae: mechanisms, clinical importance and consequences for therapy. Eur J Pediatr 1991; 150: 534-46.
3. Jones R, Jacobs M, Washington J, Pfaller MA. 1994-95 survey of Haemophilus influenzae susceptibility to ten orally administered agents. Diagn Microbiol Infect Dis 1997; 27:75-83.
4. Felmingham D, Washington J and the Alexander Project group. Trends in the antimicrobial susceptibility of bacterial respiratory tract pathogens – findings of the Alexander Project 1992-1996. J Chemother 1999; 11: 5-20.

Учитывая невысокое проникновение аминогликозидов в ткани, фармакодинамической предпосылкой их высокой клинической эффективности является создание концентрации в крови и /или очаге инфекции в 10 и более раз превышающих МПК возбудителей (С_max/МПК > 10). Кроме того, при нозокомиальной пневмонии, вызванной P.aeruginosa, аминогликозиды обоснованно назначать только в комбинации с бета-лактамными антибиотиками, обладающими антисинегнойной активностью (цефоперазон, цефтазидим и т.д.) так как в некоторых случаях это повышает активность препаратов и уменьшает частоту появления резистентных штамов P.aeruginosa.

Литература

1. Kamnev Y.V., Firsov A.A., Dombrovsky V.S. e.a. Clinical trial of amikacin once-daily: focus on penetration into bronchial secretions. European Bulletin of Drug Research. 1993; 2:35-9.
2. Craig W. Pharmacocinetic/pharmacodinamic parameters: rational for antibacterial dosing of mice and man. J Antimicrob Chemother. 1996; 37: 645-63.

Вопрос о «наиболее эффективном» препарате в любой области, включая и активность в отношении любого возбудителя бактериальных инфекций следует рассматривать в контексте целого ряда факторов, одними из определяющих среди которых являются:
1) Локализация инфекции;
2) Рассматриваемая популяция пациентов.

Кроме того, необходимым является знание локальной картины резистентности возбудителя к антимикробным препаратам.

В общем, отвечая на данный вопрос, можно отметить следующие особенности, которые можно выделить, исходя из тенденций антимикробной резистентности по российским данным:

1. Цефалоспорины III поколения (ЦС III) остаются высокоэффективными препаратами для лечения гемофильных инфекций (нет устойчивости как в России, так и в других странах мира). Таким образом, принимая во внимание высокую активность этих препаратов в отношении пневмококков и менингококков - основных возбудителей бактериальных менингитов (БМ) - ЦС III остаются препаратами выбора для эмпирической терапии БМ.
2. Данные отдельных исследований в России. В отличие от стран Западной Европы и США, показывают небольшое количество аминопенициллин-резистентных штаммов H.influenzae. Как следствие, можно рекомендовать аминопенициллины (и, в частности, амоксициллин) и их комбинации с ингибиторами бета-лактамаз как препараты выбора для эмпирического и этиотропного лечения гемофильной пневмонии.

Литература

1. Barry A, Fuchs P, Pfaller M. Susceptibility of beta-lactamase-producting and non-producting ampicillin-resistant strains of Haemophilus influenzae to ceftibuten, cefaclor, cefuroxime, cefixime, cefotaxime and amoxicillin-clavulanic acid. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 14-18.
2. Groot R, Dzoliic-Danilovic G, Kligeren B, Goessens W, Neyens H. Antibiotic resistance in Haemophilus influenzae: mechanisms, clinical importance and consequences for therapy. Eur J Pediatr 1991; 150: 534-46.
3. Jones R, Jacobs M, Washington J, Pfaller MA. 1994-95 survey of Haemophilus influenzae susceptibility to ten orally administered agents. Diagn Microbiol Infect Dis 1997; 27:75-83.
4. Felmingham D, Washington J and the Alexander Project group. Trends in the antimicrobial susceptibility of bacterial respiratory tract pathogens - findings of the Alexander Project 1992-1996. J Chemother 1999; 11: 5-20.

Существуют ли публикации, обосновывающие прием левофлоксацина 2 раза в сутки при тяжелых инфекциях нижних дыхательных путей, в частности, при тяжелой внебольничной пневмонии (в последнее время в публичных выступлениях данная рекомендация звучит все более настойчиво - например, M.Niederman, XII ERS, 2002).

1. Официально зарегистрированная в РФ инструкция по применению левофлоксацина рекомендует 1-2 кратное назначение препарата при лечении пневмонии

2. В информационной системе DRUGDEX в разделе «режим дозирования» при лечении внебольничной пневмонии указано, что однократное назначение левофлоксацина может не обеспечивать адекватную концентрацию препарата в сыворотке против Streptococcus pneumoniae

3. В Европейских рекомендациях по лечению внебольничной пневмонии кратность назначения левофлоксацина составляет 1-2 раза.
   • Hurst M, Harriet ML, Scott LJ et. al.
     Levofloxacin. An update review of its use in the treatment of bacterial infections.
     Drugs 2002; 62 (14): 2127-2167.

4. Существуют две публикации японских авторов, в которых оценивалось трёхкратное назначение левофлоксацина в дозе 100 мг внутрь при лечении внебольничной пневмонии лёгкой и средней степени тяжести.
   • Saito A, Koike T, Taneichi K, et al.
     A double-blind comparative sudy of gatifloxacin and levofloxacin in pneumonia.
     Jpn J Chemother 1999; 47: 712-733
   • Watanabe A, Niki Y, Aoki N, et al.
     Comparative study of the efficacy and safety of oral telithromycin 600 mg once daily versus oral levofloxacin 100 mg three-times daily in adult subjects with community-acquired pneumonia (CAP)
     Posters. 2002: Abs: P895. 12th Eur Congr Clin Microbiol Infect Dis (ECCMID), Milan (Apr 2002)

Олег Розенсон
Medical Adviser on Anti-Infectives and Cardiology
Medical Department
Aventis Pharma, Russia

В настоящее время существуют формы для местного применения (в основном, глазные и ушные капли) следующих фторхинолонов: норфлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин. Также есть 0,3 % глазная мазь ципрофлоксацина. Однако ни в печатной версии Регистра ЛС России, ни в Интернет-версии (www.drugreg.ru) нет информации о зарегистрированных в России формах фторхинолонов для местного применения.

При закапывании в конъюнктивальную полость фторхинолоны хорошо проникают в переднюю камеру глаза, создавая концентрации, превышающие МПК основных возбудителей. Препараты также проникают в стекловидное тело, однако не создают достаточных концентраций, позволяющих использовать их в монотерапии эндоофтальмита (Yalvac IS, Basci NE, Bozkurt A, Duman S. Penetration of topically applied ciprofloxacin and ofloxacin into the aqueous humor and vitreous. J Cataract Refract Surg. 2003; 29(3): 487-91).

В мире опубликовано большое количество результатов исследований (в т.ч. рандомизированных двойных слепых) по эффективности и безопасности местных форм фторхинолонов при инфекциях глаз (кератит, конъюнктивит), вызванных как грам(+) (S.aureus), так и грам (-) (P.aeruginosa) возбудителями. Также эти антибиотики используются для лечения хронического отита. В целом терапия эффективна в 80-90% случаев, а нежелательные реакции отмечаются крайне редко. Кроме того, фторхинолоны используются для антибиотикопрофилактики при операциях в офтальмологии и отларингологии. Основные используемые препараты - ципрофлоксацин, офлосацин и в меньшей степени норфлоксацин.

Качественный обзор по применению местных форм антибиотиков опубликован в 1999: Leeming JP. Treatment of ocular infections with topical antibacterials. Clin Pharmacokinet. 1999 Nov; 37(5): 351-60.

В.А. Кречиков, н.с. НИИ антимикробной химиотерапии

Для антибиотиков важным является не столько период полувыведения, сколько время, в течение которого концентрация препарата превышает МПК возбудителя (справедливо для бета-лактамов: пенициллины, цефалоспорины, так называемые время-зависимые антибиотики), или же максимальная концентрация препарата (аминогликозиды - поэтому сейчас рекомендуют вводить всю суточную дозу в одно введение, так называемые дозо-зависимые препараты).

Фторхинолоны (в том числе и моксифлоксацин) сочетают оба критерия - для их эффективности важно соотношение площади под фармакокинетической кривой (ПФК или AUC) к МПК возбудителя. Это соотношение должно быть больше 100-125 для грамотрицательных возбудителей и 40-50 - для грамположительных.

Значения ПФК/МПК моксифлоксацина в течение 24 часов (120-130) удовлетворяют этому критерию, поэтому достаточен прием 1 раз в сутки.

В.А. Кречиков, н.с. НИИ антимикробной химиотерапии

Лимфпролиферативные заболевания являются противопоказанием к использованию комбинации амоксициллин/клавуланат. Проводившиеся исследования мутагенности данной комбинации in vitro в тесте Эймса, цитогенетическом тесте с использованием лимфоцитов человека, тесте с дрожжевыми клетками, как и исследования in vivo в тесте с учётом микроядер в клетках костного мозга мышей и доминантном летальном тесте – дали отрицательные результаты. Только in vitro тест с мышиной лимфомой выявил слабую мутагенную активность препарата при его высоких цитотоксических концентрациях.

Источник информации:

1. Drug information for the health care professional. USP DI 2001, 21st edition; p.2363

А.В. Голуб, н.с. НИИ антимикробной химиотерапии

Выбор цефотаксима в данном случае является вполне оправданным и соответствует современным рекомендациям [1,2,3,4,5]. Что касается амикацина, то, как известно, аминогликозиды не активны в отношении ключевого возбудителя внебольничной пневмонии - S.pneumoniae, не действуют на атипичных возбудителей, плохо проникают в бронихальный секрет и легочную ткань. Аминогликозиды при внебольничной пневмонии могут назначаться в комбинации с β-лактамными антибиотиками, ципрофлоксацином только при подозрении на инфекцию, вызванную синегнойной палочкой (факторами риска являются: наличие у пациента бронхоэктазов, прием системных глюкокортикоидов в дозе >10 мг/сут по преднизолону, терапия антибиотиками широкого спектра действия курсом более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) [4].

Источники:

1. А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, С.В. Яковлев и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей, 2003.
2. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-82.
3. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F., et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31: 383-421.
4. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-54.
5. British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (suppl IV): 1-63.

С.А. Рачина, к.м.н.,
ассистент кафедры клинической фармакологии СГМА,
н.с. НИИ антимикробной химиотерапии

Действительно, для обеспечения высокой эффективности терапии бета-лактамами (в т.ч. цефтазидимом и цефотаксимом) важны не очень высокие пиковые концентрации, а длительность сохранения концентрации антибиотика в очаге инфекции выше МПК в отношении возбудителя на протяжении интервала дозирования. Т.е. необходимо создать концентрацию примерно в 5 раз выше МПК на протяжении около 60% дозировочного интервала.

Рекомендации, приводимые в инструкция по применению препаратов, обычно и рассчитаны на достижение таких показателей. Поэтому деление суточной дозы на более низкие разовые дозы с большей кратностью введения нельзя считать рациональным.

С другой стороны, все большую популярность при тяжёлых инфекциях приобретает метод длительной постоянной в/в инфузии антибиотика. Однако в данном случае используют другие схемы дозирования препаратов, чем просто деление суточной дозы на 4 и более введений.

В ближайшем номере журнала КМАХ планируется разместить обзор, посвящённый данной проблеме.

О.У. Стецюк, к.м.н.,
ассистент кафедры клинической фармакологии СГМА,
ст.н.с. НИИ антимикробной химиотерапии

Диаметр зоны задержки роста по критериям NCCLS 2003 для контрольного штамма S.aureus ATCC 25923 составляет для офлоксацина 24-28 мм, а для левофлоксацина 25-30. Диаметр зоны задержки роста для чувствительных штаммов составляет ≤12 мм для офлоксацина и ≤13 мм для левофлоксацина.

Офлоксацин представляет собой рацемическую смесь лево- и правовращающего изомеров в соотношении 1:1. D-изомер (правовращающий или R-изомер) характеризуется до 12 раз меньшим сродством к комплексу ДНК-ДНК-гираза по сравнению с L-изомером (левовращающим или S-изомером), однако следует подчеркнуть, что несмотря на это, он также обладает активностью против микроорганизмов [1]. Левофлоксацин, представляющий собой только L-изомер офлоксацина, в целом несколько более активен по сравнению с офлоксацином в отношении грамположительных бактерий, что и нашло свое отражение в большем размере зон задержки роста для левофлоксацина.

Источники:

1. Morrissey I. e.a. Mechanism of Differential Activities of Ofloxacin Enantiomers. AAC, 1996; 40: 1775-1784.

А.В. Дехнич, к.м.н., ст.н.с. НИИ антимикробной химиотерапии

В.А. Кречиков, н.с. НИИ антимикробной химиотерапии

Стоит начать с того, что назначение комбинированной терапии вообще показано при:

1. Полимикробных инфекциях, когда назначение одного препарата не может перекрыть весь спектр наиболее вероятных возбудителей, например интраабдоминальные инфекции (цефалоспорин III-IV поколения + метронидазол ± аминогликозид), воспалительные заболевания малого таза (бета-лактам + клиндамицин или метронидазол + макролид или тетрациклин, активные против атипичных возбудителей, например, хламидий) и т.д.
2. В случаях, когда комбинация обладает синергитическим действием, например, пенициллин + аминогликозид против энтерококков.
3. Когда назначение комбинации препятствует развитию реистентности на фоне лечения (при инфекциях, вызванной P.aeruginosa, Enterobacter spp. и т.д.)
4. При подорении на резистентность возбудителя или при тяжёлом течении инфекции инфекции у пациента при назначении эмпирической терапии, или при выделении резистентного возбудителя, против которого мало активны имеющиеся антимикробные препараты (пневмококки с высоким уровнем резистентности к пенициллину из ликвора и т.п.)

Исторически сложилась традиция частого (возможно, далеко не всегда оправданного) назначения комбинированной терапии бета-лактамными антибиотиками + аминогликозидами. Однако, в связи с ростом резистентности к аминогликозидам (прежде всего к гентамицину, но уже в некоторых стационарах и к амикацину), а также из-за недостатков фармакокинетики аминогликозидов (плохое проникновение в органы и ткани, преимущественное сохранение высоких концентраций только в крови и в почках/моче), и недостатков фармакодинамики (значительное снижение активности в условиях снижения рН и в анаэробной среде), возможных нежелательных реакций (ото- и нефротоксичности), необходимости коррекции дозы у пациентов со снижением функции почек, аминогликозиды достаточно часто стали заменять классическими фторхинолонами, например, ципрофлоксацином. Естественно, они не могут применяться у детей и беременных женщин.

Преимуществами фторхинолонов является хорошее распределение в организме, проникновение через различные барьеры (гемато-офтальмическимй, в простату, в лёгочную ткань и пр.), активность против легионелл, гонококков, некоторых препаратов (офлоксацина) - против хламидий. Слабыми местами классических фторхинолонов являются анаэробы, стрептококки, для большинства - атипичные возбудители (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы). Эти «слабые места» были во многом преодолены при разработке новых фторхинолонов (левофлоксацина, моксифлоксацина и др.), поэтому эти препараты обычно назначаются в виде монотерапии.

Таким образом, комбинация цефалоспорин + фторхинолон может назначаться при синегнойной инфекции, при нозокомиальных инфекциях различной локализации (кроме менингитов - нет данных), при тяжёлом течении пневмонии (подозрении на легионеллез), сепсисе и пр. При возможной этиологической роли анаэробов необходимо добавить к данной комбинации еще и метронидазол.

О.У. Стецюк, к.м.н.,
ст.н.с. НИИ антимикробной химиотерапии

1. Убедительных данных по сравнению эффективности и безопасности разных фторхинолонов при остеомиелите нет. В некоторых исследованиях было показано, что ципрофлоксацин и офлоксацин обладают сходной клинической и микробиологической эффективностью (>90%) при хроническом остеомиелите, вызванным грамотрицательными возбудителями [1,2,3]. Дозировки при данной патологии составляют: ципрофлоксацин - внутрь 0,5 г 2 р/с, в/в 0,4 г 2 р/с; офлоксацин - внутрь или в/в 0,4 г 2 р/с
2. По данным мета-анализа, выполненного в рамках кокрановского сотрудничества, ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин обладают одинаковой клинической и микробиологической эффективностью при циститах [4], однако существуют различия в их переносимости. Согласно мета-анализу наиболее безопасными являются ципрофлоксацин и левофлоксацин. Исходя из этого, при выборе фторхинолона для лечения несоложённых инфекций мочевыводящих путей (в частности острого цистита) следует ориентироваться на кратность приёма (чем меньше, тем лучше), качество препарата и цену.

Источники:

1. Dellamonica P, Bernard E, Etesse H, Garraffo R, Drugeon HB. Evaluation of pefloxacin, ofloxacin and ciprofloxacin in the treatment of thirty-nine cases of chronic osteomyelitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1989 Dec;8(12):1024-30.
2. Lew DP, Waldvogel FA. Use of quinolones in osteomyelitis and infected orthopaedic prosthesis. Drugs. 1999;58 Suppl 2:85-91.
3. Greenberg RN, Newman MT, Shariaty S, Pectol RW. Ciprofloxacin, lomefloxacin, or levofloxacin as treatment for chronic osteomyelitis. Antimicrob Agents Chemother. 2000 Jan;44(1):164-6.
4. Rafalski V., Andreeva I., Riabkova E. Quinolones for uncomplicated acute cystitis in women: A systematic review. Preliminary data. Proceedings of the 23rd International Congress of Chemotherapy (ICC), June, 7-9, 2003, Durban, South Africa. - Abstract #SA 112. - P. 3.

В.А. Кречиков, н.с. НИИ антимикробной химиотерапии

Д.В. Галкин, н.с. НИИ антимикробной химиотерапии

При отсутствии выраженных системных признаков инфекции мупироцин нужно применять только местно. В том случае, если присутствуют очевидные признаки системной инфекции, необходимо соответственно системное назначение антимикробных препаратов.

А.В. Дехнич, c.н.с. НИИ антимикробной химиотерапии

Д.В. Галкин, н.с. НИИ антимикробной химиотерапии

Да. Вот некоторые публикации:

Acta Orthop Scand. 1999 Jun;70(3):298-304.
Adsorption and release of antibiotics from morselized cancellous bone. In vitro studies of 8 antibiotics.
Witso E, Persen L, Loseth K, Bergh K.

Jpn J Antibiot. 1986 Jan;39(1):133-40.
[Study of concentrations of clindamycin phosphate in bone marrow blood and tissue]
Nakamura N, Ogata H, Fukushima M, Umeda T, Deguchi K, Fukayama S, Nishimura Y.

Int J Oral Surg. 1978 Oct;7(5):442-9.
Concentrations of azidocillin, erythromycin, doxycycline and clindamycin in human mandibular bone.
Bystedt H, DAhlback A, Dornbusch K, Nord CE.

Postgrad Med J. 1978 Feb;54(628):65-7.
Penetration into bone and tissues of clindamycin phosphate.
Baird P, Hughes S, Sullivan M, Willmot I.

Clin Orthop Relat Res. 1975 Sep;(111):142-6.
Antibiotic bone penetration. Concentrations of methicillin and clindamycin phosphate in human bone taken during total hip replacement.
Schurman DJ, Johnson BL Jr, Finerman G, Amstutz HC.