Развитие послеоперационной инфекции способствует удлинению сроков пребывания больных в стационаре, увеличению расходов на проведение антибактериальной терапии, что в конечном итоге отражается на общей стоимости лечения. По данным отечественных авторов частота ее возникновения при проведении плановых операций составляет 6,5% [1]. В США частота развития послеоперационной инфекции колеблется в пределах от 2,2 до 4% [2, 3].

В настоящее время, общепризнанным методом предупреждения развития раневой инфекции является проведение периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП). Под ПАП понимают назначение пациенту антибиотиков до микробной контаминации операционной раны или развития раневой инфекции, а также при наличии признаков контаминации, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство, а назначение антибиотиков имеет свое целью снизить до минимума риск развития раневой инфекции.

Одним из основных факторов, влияющих на вероятность развития раневой инфекции, является степень микробной обсемененности. В зависимости от нее раны подразделяются на чистые, условно-чистые, контаминированные и грязные.

Общепринятым является проведение ПАП при условно-чистых и контаминированных оперативных вмешательствах. При чистых операциях ПАП не проводится, за исключение случаев, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет серьезную опасность для жизни пациента (аорто-коронарное шунтирование и др.). При грязных оперативных вмешательствах, в послеоперационном периоде, в полном объеме проводится антибактериальная терапия.

Введение антибиотика с профилактической целью проводится, как правило, за 30 минут до начала операции. Предпочтительным является в/в путь введения. При продолжительности оперативного вмешательства, превышающей в 2 раза период полувыведения антибиотика, вводится повторная доза. Продолжение введения антибиотика более чем через 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности.

Подробное описание критериев выбора антибиотика для антибиотикопрофилактики и рекомендуемые режимы антибиотикопрофилактики при различных хирургических операциях можно найти в разделе "Антибиотикопрофилактика в хирургии".

Литература

1. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция. Руководство для врачей, 2 издание, М 1991.
2. Haley R.W., Culver D.H., White J.W., et al. The nationwide nosocomial infection rate: A need for vital statistics. Am J Epidemiol. 1985; 121: 156-67.
3. Wenzel R.P. Preoperative antibiotic prophylaxis. N Engl J Med. 1992; 326: 337-9.

К сожалению, однозначного ответа на Ваш вопрос нет. В Национальной медицинской библиотеке США имеется лишь несколько публикаций, посвященных данному вопросу.

В одной из них указано, что целесообразность профилактического назначения антибиотиков при задней тампонаде носа сомнительна.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1989 Apr;115(4):439-41.
Posterior nasal packing. Are intravenous antibiotics
really necessary? Derkay CS, Hirsch BE, Johnson JT, Wagner RL.

Согласно практическим рекомендациям «Family Practice Notebook», системная антибиотикопрофилактика не требуется, но и при передней, и при задней тампонаде рекомендуется местное использование мупироцина (бактробана).

Epistaxis Management with Nasal Packing
http://www.fpnotebook.com/ENT176.htm

Posterior Nasal Hemorrhage Management
http://www.fpnotebook.com/ENT177.htm

1. Антибиотикопрофилактика в ортопедии показана только в случае использования протезов, при других оперативных вмешательствах она не показана.
2. Антибиотиками выбора для антибиотикопрофилактики в ортопедии являются цефазолин - 2 г или ванкомицин (в случае MRSA или аллергии на пенициллины и/или цефалоспорины) - 1 г.
3. Назначение антибиотиков после операции не является целесообразным, так как не снижает частоту послеоперационной инфекции. Повторную дозу антибиотика следует вводить, если длительность операции превышает 2 периода полувыведения антибиотика.

Источник

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network

1. Антибиотикопрофилактика при плановых операциях на ЛОР-органах показана только при вмешательствах на органах шеи. При других операциях (ринопластика, септопластика, операции на околоносовых синусах и ухе, тонзилэктомия) профилактическое применение антибиотиков не показано.
2. Антибиотиками выбора для антибиотикопрофилактики при вмешательствах на органах шеи являются цефазолин (1-2 г в/в), амоксициллин/клавуланат (1,2 г в/в) или клиндамицин (600-900 мг в/в) ± гентамицин (1,5 мг/кг в/в).
3. Профилактическое назначение антибиотиков после операции не является целесообразным, так как не снижает частоту послеоперационной инфекции. Повторную дозу антибиотика следует вводить, если длительность операции превышает 2 периода полувыведения антибиотика.

Источники

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
2. Anon J., Rontal M., Bernstein J. Prophylaxis for sinonasal surgery // Infections diseases and antimicrobial therapy of the ears, nose and throat. Ed. by Johnson J.T., Yu V.L. 1-st - 1997. - P.599-603.

В многочисленных клинических исследованиях показана эффективность предоперационной и интраоперационной (но не послеоперационной) антибиотикопрофилактики у пациентов при хирургических вмешательствах вообще и в оперативной урологии в частности. Например, при трансуретральной резекции аденомы предстательной железы, трансректальной биопсии предстательной железы толстой иглой и др. Наиболее часто проводится предоперационная антибиотикопрофилактика с использованием таких препаратов, как фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, ингибиторзащищенные пенициллины. Например: ципрофлоксацин 400 мг в/в за 30-60 до операции. Интраоперационное введение антибиотиков показано при операциях длительностью более 3 часа.

Литература

1. Hall J.C., Christiansen K.J., England P., Low A.I., McRae P.J., Mander J., Taylor T.A., Hall J.L. Antibiotic prophylaxis for patients undergoing transurethral resection of the prostate. Urology 1996; 47: 852-6.
2. Hargreave T.B., Botto H., Rikken G.H., Hindmarsh J.R., McDermott T.E., Mjolnerod O.K., Petays P., Schalkhauser K., Stellos A. European collaborative study of antibiotic prophylaxis for transurethral resection of the prostate. Eur Urol 1993; 23: 437-43.
3. Botto H. Antibiotic prophylaxis in urology. Presse Med 1995; 24: 1491-3.
4. Llanes Gonzalez L., Ruiz de la Roja J.C., Martin Oses E. et al. Antimicrobial prophylaxis in urology. Actas Urol Esp 1997; 21: 540-8.

Лаваж матки, как метод местного лечения, в терапии послеродового эндометрита в родильном доме проводится наряду с парентеральным введением АБП. Например, для терапии послеродового эндометрита назначен амоксициллин/клавуланат 1,2 г × 3 р/сутки в/в кап. На этом фоне динамика положительная, но с целью местного лечения акушеры проводят лаваж матки следующей «смесью»: фурацилин 400,0 + диоксидин 10,0 + канамицин 1,0 (пациентка кормит грудью). Целесообразность местного лечения в подобных клинических ситуациях? Если местное лечение жизненно необходимо в данном случаяе, то что можно применять на фоне продолжающегося грудного вскармливания?

Современные антимикробные препараты (в том числе и амоксициллин/клавуланат) достаточно хорошо проникают в органы, ткани и секреты организма (в частности в эндометрий), создавая там терапевтические концентрации, достаточные для эрадикации возбудителей инфекции. При этом концентрация в определенном месте организма (сыворотке крови, миометрии, эндометрии, грудном молоке и т.д.) изучена в клинических исследования и вполне прогнозируема в зависимости от назначенной дозы и режима введения препарата. Таким образом, необходимости в местном лечении в данном случае нет вообще.

При местном введении антибактериальных препаратов в полости организма или при промывании полостей антибактериальными или антисептическими растворами имеет место множество факторов, которые невозможно адекватно оценить, например, объем полости, наличие спаек, количество гнойного отделяемого, рН внутри полости, степень всасывания препаратов в системный кровоток через воспаленную инфицированную слизистую оболочку и т.д.

Все эти неизвестные и адекватно не изученные (а вероятнее всего, вообще не поддающиеся изучению из-за крайней вариабельности у различных пациентов) в клинических исследованиях факторы и будут определять эффективность и, что еще более важно, безопасность местного применения антимикробных препаратов, будь то просто внутриполостное введение или лаваж.

В данном случае никто не сможет ответить на вопрос о том, какая доля вводимых препаратов (фурациллина, диоксидина и канамицина) всосется через эндометрий и поступит в системный кровоток, как растворы этих препаратов повлияют на воспаленный инфицированный эндометрий (местнораздражающее действие с последующим образованием спаек, мутагенное, канцерогенное действие). И, наконец, вряд ли кто-нибудь проводил исследования и имеет данные о том, как эти три компонента взаимодействуют между собой в составе такой самодельной лекарственной формы...

Таким образом, данный метод лечения с позиций современной медицины и медицинской этики представляет собой неоправданный с научной и недопустимый с этической точек зрения эксперимент на матери и, не исключено (учитывая грудное вскармливание) — на её ребенке. В то же время, как Вы прекрасно знаете, лечение только амоксициллином/клавуланатом в данном случае не требует отказа от грудного вскармливания.

ст. научный сотрудник НИИ антимикробной химиотерапии, к.м.н. О.У. Стецюк

К сожалению, однозначного ответа на Ваш вопрос нет. В Национальной медицинской библиотеке США имеется лишь несколько публикаций, посвященных данному вопросу.

В одной из них указано, что целесообразность профилактического назначения антибиотиков при задней тампонаде носа сомнительна.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1989 Apr;115(4):439-41.
Posterior nasal packing. Are intravenous antibiotics
really necessary? Derkay CS, Hirsch BE, Johnson JT, Wagner RL.

Согласно практическим рекомендациям «Family Practice Notebook», системная антибиотикопрофилактика не требуется, но и при передней, и при задней тампонаде рекомендуется местное использование мупироцина (бактробана).

Epistaxis Management with Nasal Packing
http://www.fpnotebook.com/ENT176.htm

Posterior Nasal Hemorrhage Management
http://www.fpnotebook.com/ENT177.htm

К сожалению, подходы к проведению антибиотикопрофилактики при разрывах промежности в акушерской практике разработаны в значительно меньшей степени, чем при проведении операции кесарева сечения.

В то же время согласно Кокрановскому систематическому обзору 2010 г. проведение антибиотикопрофилактики при разрывах промежности третьей и четвертой степени может считаться оправданным.

В 2008 году Duggal с соавт. опубликовали результаты сравнительного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, изучавшего эффективность антибиотикопрофилактики для предупреждения раневых осложнений у женщин с разрывами промежности в родах. Примечательно, что в отличие от российских акушерских стационаров, где наиболее часто с целью профилактики применяются цефазолин или цефуроксим или амоксициллин/клавуланат, в данном исследовании изучалась эффективность однократного введения цефалоспоринов II поколения — цефокситина или цефотетана (последний в России не зарегистрирован), обладающих антианаэробной активностью. Согласно результатам исследования, профилактическое введение указанных антибиотиков обеспечивало достоверное снижение частоты инфекционных осложнений со стороны раны у женщин с разрывами промежности III-IV степени. Частота инфекционных осложнений со стороны промежностных ран составила 8,2% в группе, получавшей антибиотикопрофилактику, по сравнению с 24,1% в группе, получавшей плацебо (отношение рисков — ОР=0,34, 95% доверительный интервал ДИ — от 0,12 до 0,96).

Таким образом, в арсенал врачей акушеров-гинекологов можно включить ещё один эффективный препарат для профилактики осложнений при разрывах промежности — цефокситин, зарегистрированный в РФ.

Рекомендуемый режим профилактики: при выявленном разрыве промежности, нуждающемся в оперативном закрытии, цефокситин 2,0 г внутривенно однократно.

Литература:

1. Buppasiri P, Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B.
   Antibiotic prophylaxis for third- and fourth-degree perineal tear during vaginal birth.  Cochrane Database Syst Rev. 2010; (11): CD005125.
2. Duggal N, Mercado C, Daniels K, Bujor A, Caughey AB, El-Sayed YY.
   Antibiotic prophylaxis for prevention of postpartum perineal wound complications: a randomized controlled trial.  Obstet Gynecol 2008; 111: 1268-73.