Высокая заболеваемость внебольничной пневмонией (ВБП) и социальная значимость этого заболевания обусловили появление в последние годы большого количества практических руководств по лечению ВБП, опубликованных различными международными научными медицинскими обществами.
В связи с тем, что макролиды активны в отношении большинства основных возбудителей ВБП, представители этого класса антибактериальных препаратов обычно включены в рекомендации по антибактериальной терапии ВБП. Однако различные руководства имеют расхождения в определении места макролидов в эмпирической терапии ВБП.
Важным фактором, влияющим на применение макролидов при ВБП, является отмечающийся в последнее десятилетие рост резистентности S.pneumoniae к макролидам. Согласно результатам многочисленных исследований, частота выявления резистентных к макролидам штаммов S.pneumoniae составляет в мире от 4 до 70%. Наиболее распространенными механизмами резистентности к макролидам являются метилирование рибосомальных мишеней, кодируемое генами erm и активное выведение макролидов транспортным белком клеточной мембраны, кодируемое геном mef. Штаммы S.pneumoniae, имеющие ген mef, имеют более низкий уровень резистентности (МПК 1-16 мкг/мл) по сравнению со штаммами, имеющими гены erm, поэтому при инфекциях, вызванных штаммами S.pneumoniae с mef-типом резистентности, за счет достижения подавления размножения микроорганизмов можно добиться достаточно высокой концентрации макролидов в месте инфекции. В настоящее время известно, что резистентность, связанная с наличием у S.pneumoniae гена mef, превалирует в Северной Америке, в то время как в Европе более распространены штаммы, имеющие гены erm. До последнего времени сообщения о неэффективности терапии ВБП макролидами встречались достаточно редко, особенно у пациентов с низким риском инфицирования резистентными штаммами. Однако, начиная с 2000 г., в литературе стали появляться данные о пациентах, получавших пероральные макролиды, которые затем были госпитализированы в связи с развитием бактериемии, вызванной макролидорезистентным S.pneumoniae (MRSP).
Как подчеркивается во многих практических руководствах, основными вопросами, которые должны рассматриваться при определении места макролидов при ВБП, являются необходимость воздействия на «атипичных» возбудителей и клиническая значимость резистентности S.pneumoniae к макролидам.
Следует отметить, что в настоящее время применение макролидов при ВБП более активно рекомендуется в странах Северной Америки по сравнению с другими странами. Различие в подходах к использованию макролидов между Северной Америкой и странами Европы в определенной степени объясняется разной позицией в отношении значимости «атипичных» микроорганизмов, а так же различным уровнем макролидной резистентности у S.pneumoniae.
File T.M. Jr, Tan J.S.
International guidelines for the treatment of community-acquired pneumonia in adults: the role of macrolides.
Drugs 2003; 63(2): 181-205
16582
S.pneumoniae, внебольничная пневмония, макролиды, резистентность, атипичные возбудители |