|
Оптимальная стратегия ведения пациентов с пневмонией, развившейся в доме для престарелых с медицинским обслуживанием, до сих пор остаётся спорной. Причиной этого является недостаток информации, накопленной в рамках клинических испытаний, и противоречивость данных об этиологии заболевания. Истоком противоречивой информации об этиологии отчасти послужили исследования, в которых при диагностике использовалось культуральное исследование мокроты без оценки качества образцов. В этих исследованиях из мокроты часто выделялись грамотрицательные аэробные палочки, а также Staphylococcus aureus. Однако в исследованиях, в рамках которых проводилась оценка репрезентативности образцов мокроты, грамотрицательные аэробные палочки и S.aureus выделялись нечасто, и наиболее распространёнными возбудителями были Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae.
Так как грамотрицательные палочки и S.aureus часто вызывают нозокомиальную пневмонию, некоторые специалисты относили пневмонию, развившуюся в доме престарелых с медицинским обслуживанием, к группе нозокомиальных. Однако, во многих публикациях данное заболевание рассматривается как разновидность внебольничной пневмонии. В зависимости от того, к какой группе относить заболевание, различаются и рекомендации по лечению.
Помимо выбора антибактериальной терапии, существуют некоторые другие аспекты, которые необходимо учитывать при ведении пациентов: потребность в госпитализации, путь введения антимикробного препарата, назначенного в качестве стартовой терапии, в доме престарелых, время перехода с парентерального на пероральный приём препарата и длительность лечения.
В соответствии с последними рекомендациями для стартовой терапии пневмонии, развившейся в доме престарелых, непосредственно в учреждении следует использовать фторхинолоны (левофлоксацин, гатифлоксацин или моксифлоксацин) или амоксициллин/клавуланат в сочетании с макролидом. В случае госпитализации рекомендуется парентеральное введение фторхинолонов (перечисленных выше) или цефалоспоринов II-III поколения в сочетании с макролидом. На основании данных, полученных у пожилых пациентов с тяжёлой пневмонией, нуждавшихся в проведении искусственной вентиляции лёгких, для терапии нозокомиальной пневмонии (к которой относят и пневмонию, развившуюся в доме престарелых), следует применять цефалоспорин с антисинегнойной активностью или карбапенем, или антисинегнойный пенициллин/ингибитор бета-лактамаз в сочетании с ципрофлоксацином и ванкомицином или линезолидом. Однако, эти рекомендации неприменимы к большинству госпитализированных по поводу пневмонии пожилых пациентов, которым не проводится интубация.
При выборе эмпирической терапии необходимо учитывать и такие факторы, как недавно проводившаяся антибактериальная терапия и выявленная ранее колонизация резистентным микроорганизмом, например, метициллинорезистентными штаммами S.aureus.
Учёными из Нидерландов в последнее время проведено несколько исследований, посвящённых концепции воздержания от антибактериальной терапии пневмонии в домах престарелых у пациентов с выраженной деменцией, находящихся в терминальном состоянии.
Дальнейшие усилия необходимо сконцентрировать на разработке экспресс-методов идентификации возбудителя, решении вопроса об оптимальной схеме и длительности терапии и определении критериев, указывающих на отсутствие необходимости в проведении антибактериальной терапии у пожилых пациентов с выраженной деменцией.
Mylotte JM.
Nursing home-acquired pneumonia: update on treatment options.
Drugs Aging 2006; 23(5):377-90.
14663
пневмония, дом престарелых, эмпирическая терапия, антибактериальная терапия |
