Внебольничный бактериальный менингит у взрослых

Бактериальный менингит представляет собой медицинскую, неврологическую, а порой и нейрохирургическую проблему, требующую междисциплинарного подхода. Ежегодная заболеваемость бактериальным менингитом составляет от 4 до 6 случаев на 100000 взрослых (возраст старше 16 лет). На долю Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitidis приходится 80% всех случаев.

Только у 44% пациентов выявляется классическая триада симптомов, включающая лихорадку, ригидность затылочных мышц и нарушение сознания. Практически у всех пациентов имеется хотя бы два из характерных четырёх симптомов: головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц и нарушение сознания с оценкой менее 14 баллов по шкале Глазго.

Обязательным диагностическим исследованием является люмбальная пункция, которая, однако, представляет собой небезопасную процедуру. Помимо риска вклинения головного мозга, у пациентов с нарушением системы свертывания пункция опасна также из-за риска образования субдуральных и эпидуральных гематом. Показаниями к проведению нейровизуализационных исследований (компьютерная или магнитно-резонансная томография) являются впервые возникшие судороги, наличие у пациента иммунодефицита, признаки внутричерепного объёмного образования и глубокое нарушение сознания. Перечисленные показания имеются примерно у 45% пациентов.

Задержка начала терапии гнойного менингита на более чем 4-6 часов сопровождается повышением риска осложнений и летального исхода. В связи с этим, пациентам, у которых нейровизуализационное исследование предшествует люмбальной пункции, в первую очередь должен быть назначен антибиотик.

Обнаруживаемые обычно изменения в анализе спинномозговой жидкости обобщены в таблице.

В приведённой ниже таблице представлены данные об этиологии и соответствующей антибактериальной терапии гнойного менингита.

Добавление к антибактериальной терапии дексаметазона рекомендуется, если спинномозговая жидкость непрозрачна, содержит более 1000/мм³ лейкоцитов, или при окраске по Граму в ней обнаруживаются микроорганизмы. Обоснованием применения дексаметазона в перечисленных случаях явились результаты исследований, в которых дексаметазон приводил к снижению летальности с 15% до 7%. Рекомендуется также применять дексаметазон у пациентов с подозрением на менингит. Введение дексаметазона в дозе 10 мг необходимо начать до или одновременно с первой дозой антибиотиков и продолжать в течение 4 дней в дозе 10 мг каждые 6 ч. Терапию дексаметазоном следует прекратить, если диагноз гнойного менингита не подтверждается. Продолжать терапию дексаметазоном в течение 4 дней следует независимо от вида возбудителя и клинической тяжести, хотя эффективность лучше доказана при пневмококковом менингите. В мета-анализе клинических испытаний показано, что при лечении дексаметазоном относительный риск летального исхода составлял 0,9, а риск неврологических осложнений 0,5.

Интенсивная терапия

Высокий риск вклинения головного мозга: мониторирование внутричерепного давления и:

• осмотические диуретики (маннитол 25%) или гипертонический солевой раствор (3%) для поддержания внутричерепного давления <15 мм Hg + перфузионного давления >60 мм Hg;
• повторные люмбальные пункции, люмбальное дренирование или вентрикулоскопия;
• при судорогах в анамнезе — мониторирование ЭЭГ.

Дыхательные пути: интубация или неинвазивная вентиляция.

Гемодинамическая поддержка:

• септический шок: низкие дозы стероидов при положительном тесте на кортикотропин;
• инотропные средства (допамин или милринон) для поддержания АД >70-100;
• кристаллоиды или 5% альбумин для поддержания водного баланса;
• рассмотреть необходимость применения катетера Сван-Ганза.

ЖКТ: назогастральная интубация + профилактическое введение ингибиторов протонной помпы.

Другое: подкожное введение гепарина, поддержание нормогликемии, жаропонижающие средства при температуре >40°C.

Повторная люмбальная пункция: если нет улучшения в течение 48 ч.

Исходы. Пациентам, у которых наблюдается нарушение сознания или отсутствует улучшения в течение 48 ч от начала соответствующей антибактериальной терапии, следует проводить нейровизуализационное исследование и повторить люмбальную пункцию. Наиболее частой причиной нарушения сознания является развитие менингоэнцефалита, который ведёт к отёку головного мозга и повышению внутричерепного давления. Отягощать течение заболевания могут инсульт, судороги или их сочетание.

Частота различных осложнений обобщена в таблице.

В приведённой ниже таблице представлена информация о летальности и частоте неврологических осложнений при пневмококковом и менингококковом менингитах.

van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF.

Community-acquired bacterial meningitis in adults.

N Engl J Med 2006; 354(1):44-53.

менингит, бактериальный менингит, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis