|
Внебольничная пневмония (ВП) остаётся одним из самых распространённых инфекционных заболеваний, обуславливая, несмотря на постоянное совершенствование лечебных и профилактических мероприятий, значимые уровни заболеваемости и смертности. Особенно часто заболевают внебольничной пневмонией пожилые пациенты, и в данном обзоре рассмотрены некоторые особенности ведения данного заболевания у пациентов старшего возраста.
Наиболее значимым патогеном при ВП до сих пор остаётся Streptococcus pneumoniae, реже у пациентов выделяются Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella spp. Антибиотикорезистентность является растущей проблемой, особенно в странах Западной Европы актуальна резистентность пневмококков к макролидам, а также появление и распространение фторхинолонорезистентных штаммов S. pneumoniae. Что касается β‑лактамных антибиотиков, то для европейских стран существует проблема резистентности H. influenzae и Moraxella catarrhalis к аминопенициллинам, а также распространение полирезистентных штаммов Staphylococcus aureus.
Основные решения о тактике ведения пациента должны опираться на тяжесть заболевания, которая оценивается с помощью валидированных шкал оценки тяжести заболевания, таких как CURB-65, являющейся инструментом для определения тяжести пневмонии на основании состояния сознания пациента, мочевины сыворотки, частоты дыхательных движений и уровня артериального давления у пациентов в возрасте ≥65 лет.
Для лечения пациентов с низким риском летального исхода наиболее часто рекомендуется назначение аминопенициллинов (амоксициллина) с или без ингибитором β‑лактамаз. Также возможно назначение монотерапии макролидами. В случае, если имеются предрасполагающие факторы выделения резистентных штаммов, или каких-либо определённых патогенов (например, грамотрицательных возбудителей), следует назначать ингибиторозащищённый β‑лактам, или, что предпочтительнее, комбинацию ингибиторозащищённого β‑лактама с макролидом.
При возможности, пациенты, которым в предшествующие 1-1,5 месяца проводилась антибактериальная терапия, должны получать класс антибиотиков, который ранее не использовался.
Для госпитализированных пациентов с нетяжёлой пневмонией обычное эмпирическое лечение включает использование ингибиторозащищённых β‑лактамов или монотерапию фторхинолонами.
При доказанной легионеллёзной этиологии пневмонии рекомендуется использовать β‑лактамы в комбинации с фторхинолонами или макролидами.
При тяжёлой пневмонии следует назначать цефалоспорины II-III поколения, макролиды и фторхинолоны. Наиболее часто рекомендуется комбинация β‑лактама (цефотаксима или цефтриаксона) или пиперациллина/тазобактама с макролидом.
У пациентов, у которых существует риск выделения Pseudomonas aeruginosa, предпочтительной является комбинация пиперациллина/тазобактама, цефепима, имипенема или меропенема с левофлоксацином или ципрофлоксацином. Обычно длительность лечения более 7 дней не рекомендуется, за исключением доказанной инфекции, вызванной Pseudomonas aeruginosa — в этом случае длительность назначения антибиотиков составляет 15 дней.
Кроме этого, у всех госпитализированных пациентов поимо назначения антибиотиков может потребоваться кислородная поддержка в случае развития гипоксемии, в/в введение жидкости и, в ряде случаев, коррекция дозы антибактериальных препаратов в соответствии с функцией почек.
В плане дальнейшей оптимизации тактики ведения пожилых пациентов с внебольничной пневмонией необходимо проведение исследований, направленных на выявление различных патогенов именно у лиц пожилого возраста, определения оптимального режима назначения антибиотиков и уточнения необходимой длительности лечения.
Thiem U., Heppner H.J., Pientka L.
Elderly patients with community-acquired pneumonia: optimal treatment strategies.
Drugs Aging. 2011; 28(7): 519-37.
11970
внебольничная пневмония, пожилые пациенты, Streptococcus pneumoniae, лечение | 
