Тяжёлый острый респираторный синдром

Тяжёлый острый респираторный синдром (ТОРС, Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS, «атипичная пневмония») - новое инфекционное заболевание, впервые возникшее в ноябре 2002 года в Южном Китае и распространившееся на территории 29 государств Европы, Азии, Северной и Южной Америки, Африки и Австралии. Официально сообщается о 8422 заболевших и более чем 900 умерших от ТОРС.

Этиология

16 апреля 2003 г. было объявлено о подтверждении роли ТОРС-ассоциированого короновируса (ТОРС-АКВ) как возбудителя ТОРС в соответствии с постулатами Коха. Короновирусы - РНК-содержащие вирусы, имеющие периферические короноподобные выросты. У животных короновирусы вызывают достаточно серьёзные заболевания, в то время как у человека они всегда являлись возбудителями нетяжелых заболеваний верхних дыхательных путей. Короновирусы объединены в три группы: 1-я и 2-я группы представлены вирусами, вызывающими заболевания у млекопитающих, 3-я группа - у птиц. Короновирусы, вызывающие заболевание у человека, включены в 1-ю и 2-ю группы. Наиболее популярной теорией возникновения ТОРС-АКВ является спонтанная мутация короновируса, патогенного для животных.

Эпидемиология

Источник возбудителя - больной ТОРС. Существование животного как источника инфекции для человека не доказано, однако данная теория возникновения эпидемии является основной. До сих пор не уточнён вопрос о возможном носительстве у реконвалесцентов. Механизм передачи - аэрозольный (воздушно-капельный и воздушно-пылевой). Продолжаются работы по уточнению возможности фекально-орального механизма передачи. Роль сезонности не выявлена. Факторами, способствующими передаче вируса, являются искусственная вентиляция легких (ИВЛ), пожилой возраст, низкий социальный статус, длительный контакт с источником инфекции.

Устойчивость вируса в окружающей среде

Максимальный срок, на протяжении которого вирус вне организма способен вызывать заболевание, минимум 96 ч. Вирус чувствителен к действию ультрафиолетовых лучей, высоким температурам. Данных об устойчивости вируса недостаточно. Учитывая наличие 4 штаммов, не исключено, что они будут иметь некоторые особенности. В дальнейших исследованиях будут определены сроки выживания ТОРС-АКВ на различных поверхностях и чувствительность к дезинфектантам.

Клиническая картина ТОРС

Инкубационный период длится от 2-7 до 10 дней. Симптомы начинаются с внезапного повышения температуры более 38°С. В клиническом течении ТОРС можно выделить три фазы:

1 фаза (период продрома): длится 3-7 сут и характеризуется лихорадкой, ознобом, миалгией, слабостью, недомоганием, головной болью.

2 фаза: нарастают респираторные симптомы (кашель, одышка, затрудненное дыхание, гипоксемия). Характерно наличие крепитации. К концу 1-й недели болезни возможно развитие респираторного дистресс-синдрома.

3 фаза: начинается после 7-8 суток болезни и характеризуется новым пиком лихорадки. Возможно появление водянистой диареи, ухудшение рентгенологической картины, прогрессирование респираторных симптомов.

При рентгенографии определяются очаги затемнения (одиночные или множественные). При компьютерной томографии - изменения по типу «матового стекла». Изменения в лёгких не типичны и характеризуются вариабельностью рентгенологической картины.

Лабораторные изменения: абсолютная лимфоцитопения на фоне нормального или сниженного количества лейкоцитов, повышение активности креатинфосфокиназы (КФК) и аминотрансфераз. Возможна тромбоцитопения и снижение уровня CD4-лимфоцитов. Тяжесть течения весьма вариабельна.

Особенности ТОРС у детей

За весь период эпидемии ТОРС выявлен только у нескольких десятков детей. У детей младшего возраста характерно менее агрессивное течение ТОРС, чем у детей старшего возраста и взрослых. Возможно, существуют отличия в контагиозности вируса у детей от установленного очень высокого уровня контагиозности у взрослых. Сведения о случаях смерти детей, заболевших ТОРС, отсутствуют.

Описанные клинические случаи ТОРС у детей и взрослых подтверждают, что данное заболевание не имеет специфических клинических признаков.

В связи с этим эксперты CDC и ВОЗ опубликовали критерии, позволяющие при подозрении на ТОРС сузить диагностический поиск. Вероятный случай ТОРС - наличие тяжёлого респираторного синдрома неизвестной этиологии и эпидемиологических критериев (контакт с лицами с подозрением на ТОРС, пребывание в регионе эпидемии), лабораторные критерии могут быть подтверждающими, отрицательными, неопределёнными. Случай, подозрительный на ТОРС - наличие умеренного респираторного синдрома неизвестной этиологии и эпидемиологических критериев (контакт с лицами с подозрением на ТОРС, пребывание в регионе эпидемии), лабораторные критерии могут быть подтверждающими, отрицательными, неопределёнными.

Этиологическая диагностика ТОРС

Молекулярные тесты - ПЦР с обратной транскриптазой (высокоспецифичный, но слабочувствительный тест). Отрицательный результат не исключает ТОРС. Серологические тесты - иммуноферментный анализ (определение уровней IgM и IgG в плазме крови), непрямая реакция иммунофлюоресценции (определение содержания IgM). Результаты серологического исследования можно окончательно интерпретировать только при работе с образцами, полученными после 21-го дня от начала болезни. Отсутствие специфических антител после 21-го дня от начала болезни исключает ТОРС. Выделение вируса в клеточной культуре - рост вируса можно получить при внедрении биологических образцов (респираторный секрет, кал, кровь) в культуру клеток.

Лечение ТОРС

Стандарты лечения взрослых пациентов с вероятным и подтверждённым диагнозом ТОРС включают антибактериальную терапию (левофлоксацин, амоксициллин/клавуланат, кларитромицин), глюкокортикоидную (метилпреднизолон, преднизолон) и противовирусную (рибавирин) терапию. При нарастании явлений дыхательной недостаточности пациент переводится на ИВЛ.

Контроль за распространением ТОРС

С учётом известных путей передачи ТОРС эксперты CDC разработали перечни ограничительных мер для медицинских и общественных учреждений. Это предполагает соблюдение определенных ограничительных мер в отношении пациентов с подозрением на ТОРС или подтвержденном диагнозе ТОРС: 1) стандартные меры предосторожности (гигиена рук); 2) меры предосторожности при непосредственном контакте (использование халатов, защитных очков, перчаток); 3) меры по ограничению воздушно-капельного распространения инфекции (отрицательное давление в комнатах, где находятся пациенты, использование одноразовых респираторов N 95).

Мировому сообществу удалось добиться первой победы над эпидемией ТОРС. Тем не менее, остается неясным ряд вопросов, касающихся эпидемиологии и патогенеза ТОРС. Главные условия победы над эпидемией ТОРС очевидны - это создание эффективной вакцины, разработка высокоспецифичных и чувствительных диагностических тестов и прерывание цепочки передачи инфекции.

Материалы по теме

Возбудитель ТОРС

• Пути передачи и жизнеспособность вируса тяжёлого острого респираторного синдрома в окружающей среде
  Учёные, работающие в сети лабораторий ВОЗ, сообщили о результатах первых исследований жизнеспособности вируса тяжёлого острого респираторного синдрома (ТОРС) в окружающей среде. Также сообщено о результатах изучения эффективности наиболее часто применяемых в стационарах дезинфектантов с целью оценки качества рекомендуемых в настоящее время мер инфекционного контроля.
• Расшифрована структура генома вируса ТОРС
  В середине марта 2003 года был открыт новый коронавирус, с которым связывают развитие тяжёлого острого респираторного синдрома (ТОРС). К настоящему времени ученым нескольких исследовательских лабораторий Америки, Голландии и Германии независимо друг от друга удалось полностью расшифровать геном этого вируса. Как оказалось, геном представлен последовательностью 29727 нуклеотидов. Он включает 11 открытых рамок считывания (ORF) и его структурная организация близка к другим представителям семейства коронавирусов.
• Новый вид коронавируса, вызывающий ТОРС, назван ТОРС-ассоциированный коронавирус Урбани (Urbani SARS-associated coronavirus)
  Национальный центр по инфекционным заболеваниям и Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) совместно с учёными из Сингапура, Тайваня, Гонконга и Таиланда в New England Journal of Medicine 10 апреля 2003 г. опубликовали данные об идентификации нового коронавируса, этиологически связанного с тяжёлым острым респираторным синдромом.
• Эксперты CDC не исключают и воздушный путь передачи возбудителя SARS
  Когда по всему миру стали появляться первые случаи гриппоподобного заболевания, существовала позиция о том, что возбудитель может передаваться только при тесном контакте «лицом к лицу», как, например, при общении врача и пациента или среди членов семьи. Достаточно быстрое распространение инфекции в Гонконге сформировало мнение о том, что возбудитель заболевания, которое в дальнейшем получило название SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome - тяжёлый острый респираторный синдром), может передаваться воздушным путем.

Клиника, диагностика, лечение и профилактика ТОРС

• CDC обсуждает вопросы профилактики ТОРС
  12 сентября 2003 г. в Атланте (США) состоялась встреча по вопросам профилактики тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС, SARS), организованная Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Настоящая встреча явилась продолжением состоявшегося в августе саммита, и была посвящена единственной проблеме, а именно мерам по подготовке учреждений здравоохранения к адекватной помощи населению в случае нового возникновения тяжёлого острого респираторного синдрома.
• Динамика клинических, рентгенологических и вирусологических показателей у пациентов с ТОРС
  В майском номере журнала Lancet опубликованы результаты проспективного исследования динамики клинических, рентгенологических и вирусологических показателей у пациентов с тяжёлым острым респираторным синдромм (ТОРС).
• Стандарты терапии тяжелого острого респираторного синдрома (предполагаемого и подтверждённого) у взрослых пациентов
  В майском номере журнала Lancet опубликован стандарт лечения взрослых пациентов с предполагаемым и подтвержденным диагнозом тяжёлого острого респираторного синдрома (ТОРС, Severe acute respiratory syndrome, SARS). Данный стандарт включает применение антибактериальных препаратов, назначение антиретровирусной терапии рибавирином и глюкокортикоидов.
• Клинические особенности и лечение ТОРС у детей
  До сих пор большинство доступных данных по клинике и лечению тяжёлого острого респираторного синдрома касались взрослых пациентов. В апрельском номере журнала Lancet опубликованы результаты описательного исследования предполагаемых случаев ТОРС у десяти детей, госпитализированных в период с 13 по 28 марта 2003 года в больницы Гонконга.
• Временная инструкция по организации и проведению дезинфекционных мероприятий при SАRS
  Временная инструкция по организации и проведению дезинфекционных мероприятий при синдроме острого респираторного заболевания («атипичная пневмония», SАRS)
• Об экстренных мерах по предотвращению распространения «атипичной пневмонии»
  Письмо Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11.05.03 N 2510/5028-03-24 «Об экстренных мерах по предотвращению распространения «атипичной пневмонии»
• Алгоритм ведения пациентов при подозрении на ТОРС
  Алгоритмы ведения пациентов при подозрении на ТОРС (при неподтверждённом и подтверждённом контакте с больными ТОРС).
• CDC дополнили критерии определения случая заболевания ТОРС
  Предварительные критерии определения случая заболевания тяжёлым острым респираторным синдромом («атипичной пневмонией»), разработанные Центрами по контролю и профилактики заболеваний США (CDC), были дополнены лабораторными критериями. Кроме этого, были пересмотрены клинические критерии для охвата всего спектра возможных проявлений респираторной инфекции, ассоциированной с коронавирусом, вызывающим ТОРС. Эпидемиологические критерии были оставлены без изменений.
• Тяжёлый острый респираторный синдром: клинические проявления, лечение, профилактика и неясные вопросы
  Рассматриваются вопросы этиологии, эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения, профилактики ТОРС.
• Результаты исследования случаев SARS в Канаде
  Наряду с учёными из Гонконга, представившими результаты исследования кластера случаев SARS в Китае, Канадской группой по изучению SARS было опубликовано детальное описание первых 10 случаев SARS, зарегистрированных в Канаде в начале марта 2003 г.
• Описание серии случаев тяжёлого острого респираторного синдрома (SARS) в Гонконге
  Учёные из Гонконга объединили данные по клинической картине и продолжительности заболевания у 10 эпидемиологически связанных пациентов из Китая (5 мужчин и 5 женщин в возрасте от 38 до 72 лет), у которых SARS был диагностирован между 22 февраля и 22 марта 2003 г. в Гонконгском госпитале в Китае.

ТОРС: официальные сообщения, интервью, статистика

• Тяжёлый острый респираторный синдром: итоговые данные обо всех случаях заболевания в США
  Согласно данным ВОЗ, эпидемия тяжёлого острого респираторного синдрома практически закончилась. Так, 20 июня уже не было зарегистрировано новых случаев заболевания, а 23 июня - только 2 случая. Центры по контролю и профилактики заболеваний США (CDC) опубликовали итоговые данные обо всех случаях ТОРС (предполагаемых и вероятных), зарегистрированных в США.
• Интервью с профессором Джорджем Жанелем (Канада)
  Интервью с профессором кафедры медицинской микробиологии/инфекционных болезней медицинского факультета Университета Манитобы Джорджем Жанелем (George Zhanel) 9 апреля 2003 г., в рамках X Российского национального конгресса «Человек и лекарство»
• Джон Бартлетт (США): «Новые инфекции поразят нас еще не раз»
  Для участия в X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в Россию прилетел один из самых известных в мире экспертов по инфекционным болезням, профессор Джон Бартлетт, руководитель отделения инфекционных заболеваний медицинского факультета Университета Джона Хопкинса (США). Профессор Джон Бартлетт ответил на вопросы обозревателя «Известий» Татьяны Батеневой.
• Итоги совместного совещания экспертов CDC и представителей IDSA, посвященного SARS-синдрому
  Официальные данные Американского общества по инфекционным болезням. 26 марта 2003 г.
• Официальное сообщение президента Американского общества по инфекционным болезням М. Шелда о тяжёлом остром респираторном синдроме (SARS-синдроме)
  С середины февраля этого года внимание ВОЗ было направлено на несколько вспышек тяжёлого острого респираторного синдрома (SARS-синдрома), и в настоящий момент в стадии активного изучения находится 167 эпизодов данного заболевания. Центры по контролю и профилактики заболеваний (CDC) включились в данное исследование и обнародовали данные перед членами Американского общества по инфекционным болезням (IDSA) и другими организациями на созванной конференции.
• SARS - тяжёлый острый респираторный синдром: официальное сообщение Американского общества по инфекционным болезням (IDSA)
  Последний месяц упорно появляются сообщения о случаях неизвестного респираторного инфекционного заболевания с гриппоподобным течением, этиология которого в настоящее время неизвестна. Уже зарегистрировано несколько смертельных исходов, а общее число больных по всему миру составляет несколько сот человек. В связи с этим мы публикуем официальную точку зрения на происходящие события Американского общества по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America - IDSA) и Центров по контролю и профилактики заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention - CDC).

Динамика заболеваемости (данные ВОЗ)

• Март 2003
• Апрель 2003
• Май 2003
• Июнь 2003
• Июль 2003

Источник: WHO: Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)

Литература:

А.И. Синопальников, А.В. Воробьев, Ю.Г. Белоцерковская, И.В. Андреева. Тяжёлый острый респираторный синдром (ТОРС, SARS). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2003; 5: 225-42.

. . .

Статья подготовлена для тематической рассылки «Актуальные проблемы медицины»

тяжёлый острый респираторный синдром, ТОРС, SARS, атипичная пневмония, severe acute respiratory syndrome