Острый средний отит у детей

Острый средний отит составляет примерно 25-40% среди всех заболеваний уха. У новорожденных он встречается реже (около 5%), хотя не исключено, что это обусловлено трудностями диагностики. Пик частоты острого гнойного среднего отита приходится на возраст до 6 мес. (50% среди всех заболеваний уха), от 6 до 12 мес. - 40%, от года до 3 лет - 30%, от 3 до 6 лет - 20%, у детей более старшего возраста его частота примерно такая же, как и у взрослых (10-15%). У детей в возрасте до 1 года острый средний отит в 80% случаев протекает как двухсторонний процесс, в 1-3 года - в 60%, 4-7 лет - в 25% случаев. В результате на первом году жизни примерно 60% детей хотя бы один раз болеют средним отитом, у 20% детей отмечается 2-3 рецидива заболевания. К 3 годам жизни 90% детей переносят это заболевание хотя бы один раз, у 50% детей отмечается несколько эпизодов среднего отита [1].

Этиология

Из бактериальных возбудителей наиболее значимыми являются пневмококк, далее следуют нетипируемые штаммы гемофильной палочки и моракселлы. В последние годы появляется всё больше сообщений об этиологической роли Chlamydophila pneumoniae и РС-вируса. Это открывает новые возможности профилактики и лечения острого среднего отита (ОСО). Но, тем не менее, при выборе антибактериальной терапии по-прежнему следует ориентироваться на пневмококк и гемофильную палочку [2].

Какие же причины и условия ведут к тому, что воспаление среднего уха является таким частым заболеванием именно в детском возрасте? Их можно подразделить на общие и местные. К общим относятся особенности микробного пейзажа, большой удельный вес вирусов, атипичных возбудителей, грибковой флоры, детские инфекции, недостаточность естественного иммунитета, экссудативный диатез, искусственное вскармливание, патология бронхо-легочной системы, наследственные факторы. Существуют также благоприятные условия для развития отита, связанные с анатомо-физиологическими особенностями ЛОР-органов ребёнка. К ним относятся наличие миксоидной ткани в барабанной полости новорожденного, широкая и короткая слуховая труба, нарушение микроциркуляции в полости носа, аденоидные вегетации, нарушения пневматизации сосцевидного отростка и т.д. [1].

Клиника

Основные симптомы острого гнойного среднего отита общеизвестны. Помимо нарушения общего состояния, это сильнейшая боль в ухе, снижение слуха по звукопроведению и типичная отоскопическая картина. В детском, а особенно в грудном возрасте диагноз труден, поскольку ребёнок плохо локализует источник боли, исследование слуховой функции провести непросто, а отоскопическая картина имеет ряд особенностей, связанных с возрастными анатомическими отличиями [1].

В большинстве случаев острый гнойный средний отит заканчивается выздоровлением. Выздоровление подразумевает нормализацию общего состояния, отоскопической картины и полное восстановление слуха. На последнее обстоятельство педиатры, к сожалению, обращают внимание далеко не всегда. Поэтому каждый ребёнок, перенесший острый средний отит, должен быть обследован специалистом для контрольного исследования слуха, тем более что у 20% таких больных имеется также некоторое снижение рецепторной функции вследствие острого кохлеита [1].

Средние сроки выздоровления 3-4 недели. Если гноетечение продолжается дольше, следует говорить о затянувшемся или подостром среднем отите. В ряде случаев гноетечение из уха у ребёнка прекращается, перфорация барабанной перепонки рубцуется, однако через какое-то время, чаще 2-3 раза в год, выделения из уха появляются снова. В этих случаях речь идёт о рецидивирующих острых средних отитах. К неблагоприятным исходам острого гнойного среднего отита относят переход заболевания в хроническую форму. Главным признаком хронизации процесса является формирование стойкой перфорации барабанной перепонки [1].

Диагностика

Для оценки состояния барабанной перепонки и определения жидкости в среднем ухе используют простую отоскопию и пневматическую отоскопию (пневматическая отоскопия является одним из методов определения подвижности барабанной перепонки). Обнаружение жидкости в среднем ухе выше при пневматической отоскопии, чем при обычной отоскопии (76% и 61%, соответственно). Хотя многие клиницисты не используют пневматическую отоскопию, результаты исследования свидетельствуют о том, что определение подвижности барабанной перепонки улучшает возможность определения наличия жидкости в среднем ухе, и пневматическая отоскопия должна являться обязательным методом диагностики острого среднего отита [4].

Показания для назначения антибиотикотерапии

При среднетяжёлом и тяжёлом течении антибиотики применяют почти всегда, особенно у детей до 2 лет. У детей старше 2 лет при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, температуры тела выше 38°С, в течении суток можно ограничиться только симптоматической терапией. Однако при отсутствии положительной динамики в симптомах заболеваний в течении 24 часов необходимо начинать антибактериальную терапию. Следует иметь в виду хорошо известные данные о том, что в 60% случаев ОСО разрешается без применения антибиотиков. Это характерно для ОСО у детей старше 2-х лет с благоприятным фоном, из благополучных семей, когда заболевание вызвано вирусами или гемофильной палочкой [3].

Лечение

В настоящее время достаточно чётко сформулированы три условия эффективности антибиотиков при ОСО: чувствительность возбудителя к антибиотику; концентрация антибиотика в жидкости среднего уха (ЖСУ) и сыворотке крови выше МПК возбудителя; сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40-50% времени между приёмами препарата, что обеспечивает 80-85% эффективность. Пероральными препаратами, обеспечивающими все три условия, являются амоксициллин и амоксициллин-клавуланат. Из всех доступных оральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая II-III поколение, амоксициллин является наиболее активным против пенициллин-резистентных пневмококков. Альтернативой амоксициллину, особенно при рецидивах отита или неэффективности терапии, может быть амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил или цефтриаксон (внутримышечно, 1-3 инъекции). Согласно последним рекомендациям Американской академии педиатрии (1998), антибиотики рекомендуют применять у детей в течение 5-7 дней. Это совпадает с европейской точкой зрения, ибо ранее в США антибиотики рекомендовали принимать в течение 10-14 дней [2].

Профилактика

Наиболее реальным является внедрение недавно разработанной конъюгированной пневмококковой вакцины [2].

Материалы по теме

• Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов
  (глава из книги «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова)
• Макролиды в современной клинической практике
  Страчунский Л.С., Козлов С.Н.
  Разделы: Эритромицин, Олеандомицин, Кларитромицин, Азитромицин, Клиническое применение макролидов
• Эпидемиология острого среднего отита у детей
  Г.Д. Тарасова
• Терапия острого среднего отита в эру изменения чувствительности к антибактериальным препаратам
  Джером Клейн
• Чувствительность к антибиотикам пневмококков, выделенных от здоровых детей из организованных коллективов
  Л.С. Страчунский, О.И. Кречикова, Г.К. Решедько, О.У. Стецюк, Р.С. Козлов, Г.Д. Тарасова, Б.М. Блохин, О.А. Егорова, Л.М. Бойко
  (Журнал «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия», Том 1, N 1, 1999)
• Значение новых макролидов при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей: обзор экспериментальных и клинических данных
  К. Карбон, М.Д. Пул
  (Журнал «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия», Том 2, N 1, 2000)
• Роль родителей в назначении антибиотиков детям
  Говард Бохнер
• Значение среднего отита для педиатрической практики и вопросы диагностики
  М.Р. Богомильский
• Спорные вопросы антибактериальной терапии среднего отита
  Л.С. Страчунский
• Проблемы антибактериальной терапии у детей
  Л.С. Страчунский
• Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии
  Л.С. Страчунский, Е.И. Каманин
• Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей
  Л.С. Страчунский, А.Н. Богомильский
• Выбор антибиотика для лечения отита и синусита у детей
  Т.И. Гаращенко, М.Р. Богомильский (слайд-лекция)

Этиология и эпидемиология острого среднего отита

• В мире растет резистентность пневмококков
  Лечение заболеваний, вызванных пневмококком, будь то тяжёлые формы (менингит, сепсис, пневмония) или часто встречающийся острый средний отит, продолжает оставаться непростой задачей для врача.
• Шестилетнее исследование указывает на постоянный рост резистентности Streptococcus pneumoniae
  Рост числа резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae делает лечение инвазивных и бактериальных инфекций верхних дыхательных путей все более и более затруднительным. Особенно это касается случаев острого среднего отита и острого бактериального синусита.
• Изменения в бактериологии острого среднего отита, связанные с использованием вакцины PCV7
  Острый средний отит является частой патологией в раннем детском возрасте. С целью профилактики развития данного заболевания с марта 2000 г. в США широко стала применяться пневмококковая конъюгированная вакцина PCV7 (Превнар). Хотя еще рано делать какие-либо выводы об эффективности вакцинации, ряд исследователей уже сейчас отмечают значительные изменения в структуре и антибиотикорезистентности возбудителей острого среднего отита.
• Бактериология острого среднего отита у детей до 2 лет в Финляндии
  Своевременная информация о возбудителях неосложнённого острого среднего отита (ОСО) необходима более чем когда-либо из-за растущего роста антибиотикорезистентности большинства возбудителей данного заболевания и из-за создания новых пневмококковых и других бактериальных вакцин для профилактики ОСО.
• Острый средний отит у детей младше 2 месяцев: микробиология, клинические проявления и лечебная тактика
  Целью исследования, проведённого учеными из Израиля, было проанализировать этиологически значимых возбудителей, их чувствительность, клинические проявления и частоту тяжёлых бактериальных инфекций у детей младше 2 месяцев с ОСО и определить взаимосвязь между микроорганизмами, выделенными системно и выделенными из отделяемого среднего уха.
• Влияние амоксициллина и ко-амоксиклава на назофарингеальную аэробную и анаэробную флору
  В исследовании, проведённом учеными из Джорджтаунской Университетской Школы Медицины (Вашингтон, США), сравнивалось влияние терапии ко-амоксиклавом и амоксициллином на назофарингеальную флору у детей с острым средним отитом.

Диагностика и лечение

• Острый средний отит: больше о диагностике и лечении
  В связи с увеличением частоты выделения резистентных штаммов основных возбудителей острого среднего отита (ОСО) возобновляется интерес к тщательной диагностике ОСО и выжидательной тактике назначения антибактериальных препаратов.
• Местное применение антибиотиков при остром среднем отите у детей
  Группой учёных под руководством Goldblatt и соавт. было выполнено сравнительное исследование эффективности 10-дневного курса местного применения ушных капель с офлоксацином и 10-дневного курса амоксициллина/клавуланата у детей с эпизодами острой гнойной отореи.
• Амоксициллин/клавуланат более эффективен при лечении острого среднего отита, чем монотерапия амоксициллином
  По данным американских исследователей применение амоксициллин/клавуланата более эффективно для эрадикации назофарингеальных патогенов и пенициллинорезистентных бактерий у детей с острым средним отитом, чем монотерапия амоксициллином.
• FDA одобрило однократный и трёхдневный курсы азитромицина для лечения острого среднего отита у детей
  17 декабря 2001 г. представители компании Pfizer Inc. сообщили, что Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) одобрило однократное назначение и трёхдневный курс терапии острого среднего отита у детей азитромицином (Зитромакс).
• Местный анестетик может снизить необходимость назначения антибиотиков при остром среднем отите
  Учёные из Балтимора полагают, что применение местного анестетика при остром среднем отите для купирования боли у детей может снизить необходимость перорального назначения антибиотиков.

Профилактика

• Применение пробиотиков у детей снижает частоту возникновения инфекций дыхательных путей
  Согласно результатам двойного слепого рандомизированного плацебо контролируемого мультицентрового исследования, проведённого финскими учеными и опубликованного в июньском номере British Medical Journal, длительное применение молока, содержащего пробиотик Lactobacillus GG, незначительно снижает у детей частоту возникновения инфекций дыхательных путей и их тяжесть.
• Здоровый и безопасный сон ребёнка
  Сон - важный аспект жизнедеятельности человека. Здоровый сон - залог здоровья. Данное утверждение приобретает особую значимость, когда речь идет о детском растущем организме. Однако не менее важно обеспечить безопасность ребёнка во время сна. Дети, спящие на спине, менее подвержены простудным заболеваниям, у них реже развивается острый средний отит.
• Антибиотики не предупреждают развитие острого среднего отита у детей с ОРВИ
  С целью определить эффективность назначения амоксициллина/клавуланата для профилактики возникновения острого среднего отита (ОСО) у детей с острыми респираторными вирусными заболеваниями (ОРВИ), относящихся к группе высокого риска развития ОСО, учеными из Великобритании было проведено многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.

. . .

Литература:

1. М.Р. Богомильский. Значение среднего отита для педиатрической практики и вопросы диагностики. II Международная конференция МАКМАХ «Антибактериальная терапия в педиатрической практике»". Москва, 25-26 мая 1999 г.
2. Л.С. Страчунский. Спорные вопросы антибактериальной терапии среднего отита. II Международная конференция МАКМАХ «Антибактериальная терапия в педиатрической практике». Москва, 25-26 мая 1999 г.
3. Л.С. Страчунский, А.Н. Богомильский. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей. Детский доктор, 2000; 2: 32-3.
4. Jones W.S., Kaleida P.H. How helpful is pneumatic otoscopy in improving diagnostic accuracy? Pediatrics 2003; 12: 510-3.
   Siegel R.M., Kiely M., Bien J.P., e.a. Treatment of otitis media with observation and a safety-net antibiotic prescription. Pediatrics 2003; 112: 527-31.

. . .

Статья подготовлена для тематической рассылки «Актуальные проблемы медицины»

острый средний отит у детей, пневмококк, Chlamydophila pneumoniae, гемофильная палочка, моракселла, пневматическая отоскопия, амоксициллин клавуланат, пенициллин-резистентный