IV. Антибиотикопрофилактика в хирургии

Инфекции кожи и других мягких тканей в области хирургического вмешательства являются достаточно частым осложнением любой операции. Микробная контаминация тканей области хирургического вмешательства неизбежна, при этом источником ее может быть как собственная микрофлора пациента, так и микроорганизмы, находящиеся в окружающей среде, включая микрофлору членов операционной бригады. В то же время, в большинстве случаев развития послеоперационных инфекционных осложнений можно избежать.

Факторы риска развития инфекции в области хирургического вмешательства

Наиболее значимыми факторами риска развития инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) являются: «контаминированные» и «грязные» раны (операции); высокий операционный риск; большая продолжительность операции; операции, сопровождающиеся значительной кровопотерей; нарушение правил асептики; экстренные и неотложные операции. Нарушения питания, пожилой возраст, ожирение, сахарный диабет, злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия, - также являются факторами риска развития ИОХВ.

В целом, риск развития ИОХВ у конкретного пациента может быть рассчитан на основании следующих показателей: класс операции по степени бактериальной контаминации, степень операционного риска (наличие и количество сопутствующих заболеваний), длительность операции.

Длительность пребывания в стационаре как фактор риска развития ИОХВ

При поступлении в стационар кожа и слизистые оболочки пациента часто контаминируются нозокомиальными штаммами микроорганизмов. Длительное пребывание в стационаре до операции является одним из факторов риска развития ИОХВ. В связи с этим, большинство хирургических вмешательств и операций рекомендуется по возможности проводить непосредственно в день госпитализации или в центрах амбулаторной хирургии.

Что такое периоперационная антибиотикопрофилактика?

Антибиотикопрофилактика в хирургии (периоперационная антибиотикопрофилактика) является стандартом оказания медицинской помощи при многих хирургических вмешательствах и наиболее распространенной областью применения антибиотиков в хирургии. Профилактикой в хирургии считается использование антимикробных препаратов до того, как произошла микробная контаминация тканей, с целью предотвращения развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Антибиотикопрофилактика в хирургии - это «очень короткий курс» антибиотиков, начинаемый непосредственно перед операцией. Периоперационная антибиотикопрофилактика является не попыткой «стерилизовать» ткани, а дополнительным мероприятием, проводимым в строго определенное время, и направленным на снижение микробной контаминации тканей во время операции до уровня, который не может преодолеть защитные механизмы макроорганизма.

Целями рационального профилактического назначения антибиотиков хирургическим пациентам являются:

• Снижение частоты ИОХВ;
• Оптимизация использования антибиотиков согласно принципам, эффективность которых доказана в клинических исследованиях;
• Сведение к минимуму влияния антибиотиков на нормальную микрофлору пациента и защитные механизмы макроорганизма;
• Сведение к минимуму вероятности развития нежелательных лекарственных реакций;

Необходимо отметить, что антибиотикопрофилактика в хирургии должна рассматриваться как один из важных компонентов эффективной программы по контролю за нозокомиальными инфекциями.

Показания для периоперационной антибиотикопрофилактики

Назначение хирургическим пациентам антибиотиков с профилактической целью рекомендуется в тех случаях, когда имеется высокий риск развития инфекции в послеоперационном периоде, а также пациентам с низким риском развития инфекции, которая, однако, сопровождается тяжелыми последствиями, приводящими к росту заболеваемости и летальности.

Наиболее простой способ определения показаний для проведения антибиотикопрофилактики заключается в использовании традиционной классификации хирургических ран (операций), учитывающей клинические характеристики, на основании которых можно предположить степень интраоперационной контаминации тканей бактериями. Хирург принимает решение о необходимости проведения периоперационной антибиотикопрофилактики еще до операции на основании установления ее класса.

В целом, показаниями для периоперационной антибиотикопрофилактики являются хирургические вмешательства с высоким риском развития послеоперационных инфекционных осложнений: плановые «условно-чистые» операции без использования имплантатов и некоторые «контаминированные» операции. Проведение антибиотикопрофилактики требуется при всех операциях, в ходе которых осуществляется вскрытие полого органа. Некоторые плановые «условно-чистые» операции, такие как, например, резекция толстой кишки, передненижняя и брюшно-промежностная резекция прямой кишки, требуют дополнительных предоперационных профилактических мероприятий, называемых «подготовкой кишечника». Она направлена на удаление из кишечника его содержимого и снижение количества обитающих в нем микроорганизмов. Подготовка кишечника заключается в назначении за день до операции очистительных клизм и слабительных средств, а также пероральных антибиотиков с низкой системной биодоступностью (см. главу Селективная деконтаминация кишечника).

Антибиотикопрофилактику также следует проводить при некоторых операциях, в ходе которых рассекаются неинфицированные ткани, не вскрываются полые органы и не обнаруживаются признаки воспаления или инфекции. Показаниями для профилактического назначения антибиотиков при «чистых» операциях являются:

• Любые операции, связанные с имплантацией сосудистых протезов (например, аортокоронарное шунтирование, операции на нижней конечности с использованием венозных протезов) или протезов суставов;
• Любые операции, при которых развитие ИОХВ (разреза или органа/полости) сопровождается высоким риском для пациента (например, нейрохирургические операции и операции на сердце).

Экстренные «чистые» операции и экстренное кесарево сечение, которое считается «условно-чистой» операцией, также являются показанием для периоперационной антибиотикопрофилактики. Все остальные экстренные и неотложные операции, которые считаются «контаминированными» и «грязными», требуют преимущественно назначения более длительной антимикробной терапии.

Согласно определению, антибиотикопрофилактика не показана при операциях, классифицированных как «контаминированные» и «грязные». В этих случаях пациенты, как правило, получают курс антибактериальной терапии по поводу первичной хирургической инфекции, который начинает проводиться до операции и продолжается в послеоперационном периоде.

Окончательное решение относительно пользы и риска проведения периоперационной антибиотикопрофилактики у конкретного пациента зависит от:

• Степени риска развития у данного пациента ИОХВ;
• Предполагаемого характера последствий в случае развития ИОХВ;
• Наличия доказательств эффективности проведения профилактики при данной операции;
• Риска развития нежелательных реакций, связанных с профилактическим назначением антибиотиков у данного пациента (например, повышенный риск развития антибиотикоассоциированного колита).

В каких случаях не показана периоперационная антибиотикопрофилактика?

Профилактическое назначение системных антибиотиков не показано при большинстве «чистых» хирургических вмешательств (за исключением указанных выше), при которых не предполагается бактериальная контаминация тканей или использование имплантатов. В целом, антибиотикопрофилактику не следует проводить при операциях с очень низким риском развития инфекционных осложнений (менее 1%) и/или низкой вероятностью серьезных последствий, связанных с развитием ИОХВ (например, при небольших «чистых» операциях на коже и мягких тканях).

Выбор антибиотика для периоперационной антибиотикопрофилактики

Выбор антибиотика для проведения периоперационной профилактики проводится с учетом:

• вида хирургического вмешательства;
• спектра наиболее вероятных возбудителей ИОХВ при данной операции;
• фармакокинетических свойств антибиотика;
• профиля безопасности антибиотика;
• стоимости препарата;
• результатов контролируемых клинических исследований, в которых доказана эффективность антибиотика при данной операции.

Выбор антибиотика должен основываться на локальных данных по наиболее распространенным возбудителям ИОХВ при данной операции и их чувствительности к антимикробным препаратам.

По возможности должен использоваться один препарат.

Оптимальными режимами антибиотикопрофилактики являются:

• для большинства «чистых» и «условно-чистых» операций - цефалоспорин I (цефазолин) или II поколения (цефуроксим)
• для «контаминированных» операций:
  • на органах ЖКТ (до терминального отдела подвздошной кишки) - цефалоспорин I или II поколения (цефазолин, цефуроксим);
  • на органах ЖКТ (ниже дистального отдела подвздошной кишки), желчевыводящих путях, органах репродуктивной системы, для операций в оториноларингологии - цефалоспорин I-II поколения + антианаэробный препарат (метронидазол), ингибиторозащищенный аминопенициллин (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат).

Не рекомендуется рутинное использование ванкомицина для периоперационной антибиотикопрофилактики. Этот антибиотик может быть препаратом выбора только в стационарах с высокой распространенностью метициллинорезистентных штаммов S.aureus.

Цефалоспорины III поколения имеют более высокую стоимость и способствуют появлению резистентных штаммов микроорганизмов. В целом, эти препараты не должны рутинно использоваться для периоперационной антибиотикопрофилактики.

Дозирование антибиотиков, путь и время введения

В большинстве случаев для периоперационной профилактики используется одна полная терапевтическая доза антибиотика.

Антибиотик вводится внутривенно. Не следует вводить антибиотик одновременно с растворами для замещения ОЦК в связи с возможностью контаминации и возникновения ошибок, связанных с дозированием антибиотика.

Первая доза антимикробного препарата должна быть введена до операции, чтобы к моменту разреза кожи в сыворотке крови и тканях были созданы бактерицидные концентрации. Оптимальное время введения антибиотика с профилактической целью - начало вводной анестезии, то есть до контаминации тканей микроорганизмами. Это позволяет добиться того, что максимальные сывороточные и тканевые концентрации будут поддерживаться на протяжении всей операции и в большинстве случаев еще в течение нескольких часов после закрытия раны в операционной. Необоснованным является введение антибиотиков с профилактической целью более чем за 1 ч до операции, и тем более нецелесообразно проведение антибиотикопрофилактики после закрытия раны и в послеоперационном периоде.

В случае если адекватные сывороточные концентрации антибиотика поддерживаются на протяжении всей операции, как правило, достаточно однократного введения препарата. При массивном кровотечении или длительности операции более 3 часов антибиотик должен вводиться повторно с интервалами, равными 2-м или 3-м периодам его полувыведения. При плановых операциях никогда не показано увеличение продолжительности профилактического введения антибиотиков более 24 часов.

Существует лишь несколько исключений из общих правил проведения периоперационной. антибиотикопрофилактики. В отношении дозирования, показано, что для достижения оптимального эффекта пациентам с ожирением следует вводить более высокие дозы антибиотиков. Так, некоторые специалисты рекомендуют у пациентов с массой тела более 90 кг проводить профилактику введением двойной дозы антибиотика. В отношении времени введения, исключение составляет операция кесарева сечения, при которой антимикробный препарат вводится сразу после пережатия пуповины. При операциях, во время которых необходимо использовать жгут, профилактическое введение всей дозы антибиотика следует завершить к моменту наложения жгута.

Может ли антибиотикопрофилактика заменить хирургическую технику?

Периоперационная антибиотикопрофилактика является всего лишь дополнением, а не альтернативой хорошей хирургической технике или принципам асептики и антисептики, поэтому антимикробные препараты должны применяться со строгим соблюдением установленных принципов. Нерациональное и неоправданно широкое применение антибиотиков не отвечает интересам пациента. Антибиотикопрофилактика не должна служить средством, «прикрывающим» нарушения правил асептики при «чистых» операциях. Использование инородных предметов, в том числе шовного материала и дренажей, неаккуратное сопоставление тканей, сдавление тканей сильно затянутыми швами, оставление нежизнеспособных тканей, гематом и сером - все это повышает риск развития инфекции в послеоперационном периоде. Однако, большинство из этих факторов может быть устранено тщательным соблюдением хирургической техники.

В каких ситуациях неэффективна периоперационная антибиотикопрофилактика?

Профилактическое назначение антибиотиков хирургическим пациентам, как правило, оказывается неэффективным в тех ситуациях, когда сохраняется высокая вероятность повторной контаминации тканей в послеоперационном периоде, например:

• у пациентов с трахеостомой и интубированных пациентов назначение антибиотиков не позволяет предотвратить развитие инфекций нижних дыхательных путей;
• у пациентов с постоянными мочевыми катетерами;
• у пациентов с центральными сосудистыми катетерами;
• у большинства пациентов с открытыми ранами, включая ожоговые раны.

Всегда ли послеоперационная лихорадка связана с развитием инфекции?

Инфекции в области хирургического вмешательства, такие как раневые инфекции и, в более редких случаях, интраабдоминальные абсцессы, как правило, не выявляются в первые 5-10 дней после операции. В то же время у этих пациентов в раннем послеоперационном периоде часто развивается лихорадка. Однако, несмотря на то, что лихорадка является наиболее распространенным симптомом инфекции, существует большое количество неинфекционных причин для ее появления после операции.

Повышение температуры достаточно часто наблюдается у оперированных пациентов, однако оно не всегда является признаком развития тяжелого осложнения или требует проведения дополнительных диагностических мероприятий. Специфическая причина лихорадки в первые 24 ч после операции определяется менее чем у 20% пациентов; необходимо помнить, что она может быть обусловлена нормальной реакцией организма на операционную травму. Посттрансфузионные реакции и реакции на введение лекарственных средств также могут служить причиной ранней послеоперационной лихорадки. Наличие гематомы часто сопровождается развитием умеренной лихорадки. Причиной повышения температуры также может быть воспаление в области сосудистого катетера после введения растворов или лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием. Тромбоз глубоких вен может сопровождаться умеренной лихорадкой, которая обычно появляется не ранее 5-х суток после операции.

Надзор за ИОХВ

Показано, что эпидемиологический надзор за ИОХВ с предоставлением его результатов хирургам является важным компонентом стратегии по снижению частоты ИОХВ. Эффективная программа надзора за ИОХВ включает использование стандартных определений случая ИОХВ (общепринятые критерии ИОХВ), адекватные методы наблюдения, стратификацию эпидемиологических показателей ИОХВ в соответствии с факторами риска и предоставление отчетов по полученным результатам.

Для выявления пациентов с ИОХВ могут использоваться (отдельно или в комбинации) два метода: (1) непосредственное наблюдение за состоянием области хирургического вмешательства хирургом, специально обученной медицинской сестрой или членом группы инфекционного контроля; (2) выявление ИОХВ специалистами по инфекционному контролю путем анализа отчетов микробиологической лаборатории, историй болезни и бесед с медицинским персоналом. Анализ данных литературы показывает, что непосредственное наблюдение за областью хирургического вмешательства является наиболее точным методом надзора за ИОХВ.

Эффективная программа надзора за ИОХВ должна быть действующей и предусматривать своевременное проведение адекватного культурального исследования материала от пациентов с ИОХВ. Это позволяет получить в распоряжении данные о наиболее распространенных возбудителях ИОХВ и их чувствительности к антибиотикам.

Считается целесообразным классифицировать все ИОХВ на «потенциально предотвратимые» и «непредотвратимые». «Потенциально предотвратимой» считается инфекция, в отношении которой при изучении конкретной ситуации установлено, что определенные мероприятия, которые достоверно снижают риск ее развития, могли быть, но не были проведены у данного пациента. «Непредотвратимая» инфекция - это инфекция, для предотвращения развития которой были предприняты все возможные меры. Мониторинг «потенциально предотвратимых» инфекций с предоставлением его результатов хирургам и выявлением причин, по которым соответствующие профилактические мероприятия не были выполнены, позволяет провести анализ ошибок и разработать стратегию, направленную на то, чтобы избежать их в будущем. Подобная программа должна быть разработана таким образом, чтобы в конечном итоге свести к нулю частоту «потенциально предотвратимых» ИОХВ.