Уважаемые Коллеги, в 2004 году ERS выпустила монографию по антибиотикам и лёгким. Там несколько отлична позиция по амоксициллину/клавуланату. В частности он рассмотрен, как сопоставимый с ампициллином/сульбактамом, но более токсичный в отношении печени.
В нашем регионе фармкомпании весьма активно убеждают терапевтов, что амоксициллин/клавуланат - средство первого выбора при респираторных инфекциях. Интересно Ваше мнение? Мой вопрос связан с тем, что это сочетание рекомендовано отечественными экспертами по ВП, как препарат первого ряда. Но мне кажется:
- амоксициллин/клавуланат нельзя ставить в один ряд с последними фторхинолонами (спектр, как минимум на 30% уже);
- устойчивость пневмококков в небольшой степени связана с бета-лактамазами, внутриклеточные и CWD патогены просто не чувствительны...
- не логичнее ли это сочетание отнести к препаратам второй линии? а на превую линию поставить оральный амокициллин и вв ампициллин, сочетая их с маркролидами?
И еще вопрос к опытным и уважаемым модераторам:
Что бы вы выбрали сегодня - амоксициллин/клавуланат или оральный ампициллин/сульбактам в виде диэфира?
С самыми добрыми пожеланиями,
Александр Визель, Казань
Сотрудник НИИАХ Сообщений: 8
Уважаемый Александр Андреевич,
На Ваш вопрос относительно выбора ингибиторозащищенных аминопенициллинов при респираторных инфекциях хотелось бы отметить, что амоксициллин/клавуланат и ампициллин/сульбактам являются близкими по спектру активности препаратами и оба могут использоваться при респираторных инфекциях. Предпочтение амоксициллину/клавуланату при внебольничных инфекциях отдается в силу более высокой природной активности амоксициллина в отношении ведущего респираторного возбудителя – Streptococcus pneumoniae. Активность амоксициллина/клавуланата при использовании в высокой дозе (2 г 2 раза в сутки при расчете по амоксициллину) сохраняется также в отношении штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину (МПК <2 мкг/мл). Никаких других значимых различий при внебольничных респираторных инфекциях между препаратами нет. Что касается профиля безопасности, изменения со стороны печени и гепатобилиарной системы действительно более характерны для амоксициллина/клавуланата (их связывают с действием клавулановой кислоты). Однако, они встречаются редко и возникают, как правило, на фоне предшествующих заболеваний печени, при длительном приёме препарата, и в большинстве случаев являются обратимыми. При прямом сравнении амоксициллина/клавуланата и ампициллина/сульбактама в двух клинических исследованиях у пациентов с неосложнёнными инфекциями мочевыводящих путей и острым средним отитом частота нежелательных реакций при пероральном приеме препаратов достоверно не отличалась.
Тем не мене, будем Вам признательны, если найдете возможность прислать точную ссылку на упомянутую в Вашем письме монографию ERS. Для нас представляет большой интерес точка зрения экспертов ERS на выбор препаратов при респираторных инфекциях.
В отношении национальных рекомендаций обращаем Ваше внимание на то, что при амбулаторном лечении у молодых пациентов с внебольничной пневмонией (ВП) без дополнительных факторов риска именно амоксициллин и макролидные антибиотики рассматриваются в качестве препаратов выбора. Предпочтение амоксициллину/клавуланату отдаётся только у пациентов старше 60 лет при наличии таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, ХОБЛ, алкоголизм. Это связано с тем, что в данном случае в этиологии ВП возрастает вероятность грамотрицательных энтеробактерий, Staphylococcus aureus, поэтому назначение амоксициллина и макролидов будет менее рациональным.
Хинолоны III-IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин), безусловно, обладают более широким спектром активности чем амоксициллин/клавуланат, сочетая действие в отношении типичных бактериальных возбудителей и атипичных микроорганизмов (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp.). Было бы неверным считать, что в национальных рекомендациях по ВП они “ставятся в один ряд” с ингибиторозащищенными аминопенициллинами.
Достаточно “cдеражанное” отношение авторов рекомендаций к хинолонам с повышенной анитпневмококковой активностью обусловлено стремлением предупредить их необоснованное использование, и, таким образом, рост резистентности у пневмококков.
K. Bush. Other beta-lactam antibiotics. In: R.G. Finch, D. Greenwood, S.R. Norrby, R.J. Whitley, editors. Antibiotic and Chemotherapy. Anti-infective agents and their use in therapy. Churchill Livingstone, 8th edition, 2003, p. 259-278.
Н.F. Chambers. Other beta-lactam antibiotics. In: G.L. Mandell, J.E. Bennett, R. Dolin, editors. Pronciples & Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone, 6th edition, 2004, p. 311-318.
Berg P., Hahn E.G. Hepatotoxic reactions induced by beta-lactamase inhibitors. Eur J Med Res 2001; 6: 535-542.
Chan K.H., Bluestone C.D., Tan L.S., Reisinger K.S., Blatter M.M., Fall P.A. Comparative study of sultamicillin and amoxicillin-clavulanate: treatment of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1993;12: 24-28.
Schutz W. Treatment of uncomplicated urinary tract infections. Effectiveness and tolerance of sultamicillin compared with amoxicillin/clavulanic acid. Fortschr Med 1990;108: 365-368.
Prescribing Information for Augmentin XR™ (amoxicillin/clavulanate potassium) Extended Release Tablets.
Available from: http://www.augmentin.com/
А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, С.В. Яковлев, и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. 2003.
