Кто знает, скажите пожалуйста, почему нельзя назначать карбапенемы с другими в-лактамами? Что это за антагонизм у них такой?
Заранее благодарю, с уважением, вр. Маеров.
Сотрудник НИИАХ Сообщений: 83
Уважаемый коллега,
в ответе на Ваш вопрос можно выделить два момента:
1. Прежде всего довольно сложно придумать клиническую ситуацию, когда возникает необходимость комбинировать карбапенемы с другими бета-лактамами. Как Вы, несомненно, знаете, карбапенемы обычно применяются в виде монотерапии, а необходимость их комбинирования с аминогликозидами или фторхинолонами в последнее время рассматривается специалистами как совсем не очевидная, даже при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой. А уж потребность скомбинировать карбапенемы с пенициллинами / цефалоспоринами / азтреонамом - это редчайшие клинические случаи.
2. Что касается рекомендации не назначать карбапенемы в сочетании с другими бета-лактамами или другие бета-лактамы сразу после отмены карбапенемов - это теоритическая рекомендация, основанная на знании механизмов резистентности некоторых грам(-) бактерий, например, Enterobacter spp., Serratia spp., Morganella spp., Serratia spp., для которых характерен индуцибельный механизм продукции бета-лактамаз, т.е. в ответ на применение бета-лактамного антибиотика (например, аминопенициллинов, цефалоспоринов I поколения) увеличивается уровень продукции хромосомных бета-лактамаз, которые и разрушают этот антибиотик, и он не работает. Все бета-лактамы подразделяются на 4 варианта по способности индуцировать продукцию бета-лактамаз и по стабильности к ним.
Так, к сильным индукторам нестабильным к действию бета-лактамаз как раз и относятся аминопенициллины и цефалоспорины I поколения, т.е. они существенно усиливают выработку бета-лактамах, перечисленными выше видами бактерий, и сами же разрушаются под их действием - эффекта от терапии нет.
Карбапенемы относятся к сильным индукторам стабильным к действию бета-лактамаз, т.е. они хотя и усиливают выработку бета-лактамах, но устойчивы к их действию - поэтому все равно приводят к эрадикации бактерий.
К слабым индукторам нестабильным к действию бета-лактамаз относятся цефалоспорины III поколения и азтреонам, т.е. они не индуцируют выработку бета-лактамаз перечисленными выше видами бактерий, и оказывают на них свое бактерицидное действие (так как нет бета-лактамаз, которые их разрушают). В случае если произошла мутация в популяции бактерий, которая привела к появлению т.н. стабильно-дерепрессированных мутантов, которые независимо от индукции продуцируют бета-лактамазы на исходно высоком уровне, или одновременно или предварительно эта индукция вызвана карбапенемами, то вырабатываемые бета-лактамазы будут разрушать цефалоспорины III поколения или азтреонам, приводя к отсутствию эффекта от их применения.
Таким образом и получается, что комбинация карбапенемов с другими бета-лактамами неоправдана.
С уважением,
Ст.н.с. НИИ антимикробной химиотерапии
К.м.н. О.У. Стецюк
Заглянувший Сообщений: 16
Вопрос возник в связи с тем, что в одном из руководств на сайте (и, естественно, в книге) написано об антагонизме указанных препаратов (карбапенемов с другими в-лактамами) без дополнительных пояснений, а не в связи с клинической ситуацией.
Большое спасибо за подробное разъяснение.
С уважением, вр. Маеров.
