Уважаемые коллеги!
Пациентка Х, 44года. Врожденная аномалия правой почки, незавершенный поворот правой почки. По данным УЗИ в динамике на протяжении нескольких лет стойко определяется гидрокалиоз. В декабре 2002г перенесла опрерацию:Ротационная нефропексия слева. Учитывая временный эффект от ротационной нефропексии в
августе 2003 произведено иссечение нижнеполярной добавочной
почечной вены, резекция нижнего полюса почки.
На протяжении 3 лет по данным анализа мочи в динамике длительно
определяется бактериурия, пиурия, не поддающаяся антибиотикотерапии.
В посевах мочи длительно определяется P. aeruginosa, устойчивая к
цефтазидиму,цефоперазону, цефепиму
меропенему, гентамицину, амикацину, имипенему,
ципрофлоксацину, левофлоксацину, пиперациллину.
К вопросу о выборе
антибиотиков при лечении инфекций, вызванных полирезистентными штаммами. Очень хотелось бы услышать Ваше мнение.
Сотрудник НИИАХ Сообщений: 41
Уважаемые коллеги,
Естественно, анатомические аномалии МВП являются крайне значимым фактором риска ИМП, рецидивирующих и хронических их форм. В то же время во многих случаях у пациентов имеет место не инфекция, а персистирующая колонизация МВП микроорганизмами на фоне нарушений уродинамики.
В то же время, не исключено, что в данном случае мы имеем дело с хронической инфекцией, однако, данных, приведённых в Вашем письме, недостаточно для того, чтобы разграничить колонизацию или инфекцию МВП.
Так, Вы не указали ни степень бактериурии, ни степень лейкоцитурии (кстати, у подобных пациентов лейкоцитурия - не всегда является признаком ИМП), ни наличие или отсутствие системных проявлений инфекции у данной пациентки (лихорадки, лейкоцитоза в ОАК).
Многочисленные клинические исследования показали, что длительная профилактика ИМП антибиотиками у таких пациентов позволяет снизить частоту симптоматических инфекций только в первый год её проведения, а далее уже не влияет на частоту ИМП. Более того, длительная профилактика может привести к колонизации и последующей инфекции резистентными штаммами бактерий, что создаёт значительные проблемы для лечения эпизодов инфекции.
Вероятно, в Вашем случае так и получилось - многочисленные курсы антибиотиков привели к колонизации МВП (надеюсь, что не к инфекции!) резистентным штаммом синегнойной палочки. В силу особенностей данного микроорганизма (способности формировать биоплёнки) справиться с такой колонизацией совсем непросто.
В случае симптоматической инфекции необходимо определение чувствительности этого возбудителя с определением значений МПК и назначение комбинированной терапии препаратами, к которым сохранилась хотя бы промежуточная чувствительность P.aeruginosa. Если таких нет - нужно искать полимиксин.
Кроме того, потенциально, может быть эффект от дополнения комбинированной терапии азитромицином, так как есть данные о его способности нарушать бактериальные биоплёнки.
Из других возможностей для снижения степени колонизации и риска ИМП:
Легко выполнимо - есть данные, что клюквенный сок (по стакану 3 раза в день) снижает риск ИМП. И вообще следует обращать внимание на приём жидкости и достижение суточного объёма мочи не менее 1 литра.
Еще есть данные о пользе метенамина (methenamine) - препарат доступен в США и Канаде под торговыми названиями Hip-Rex; Hiprex; Mandelamine; Urex. Механизм действия основан на гидролизе препарата в кислой среде мочи с образованием формальдегида, который и «уничтожает практически все известные бактерии» в моче; во всяком случае, не даёт им вызывать симптоматические эпизоды инфекций.
Однако, все авторы признают, что полностью и надолго устранить бактериальную колонизацию МВП у таких пациентов практически невозможно. Кроме того, есть даже работы о специальной колонизации ИМП у таких пациентов маловирулентным штаммом кишечной палочки, после чего снижается риск клинически выраженных инфекций, однако влияение такой меры именно на синегнойные инфекции не изучалось.
Таким образом, на наш взгляд, наиболее разумный путь у такой пациентки - не применять антибиотики постоянно, а использовать неантибиотические меры профилактики, перечисленные выше, и своевременно применять активную антибактериальную терапию в случае возникновения системных признаков ИМП (лихорадка, лейкоцитоз). Возможно, перерыв в применении антибиотиков приведет к смене такого полирезистентного штамма синегнойной палочки на более «благоприятный» колонизирующий микроорганизм.
