В российских национальных рекомендациях "Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике" в разделе XII ("Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов") и в разделе XIII ("Рекомендации по лечению госпитализированных пациентов") есть такая фраза: "В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при ВП, вызванной атипичными микроорганизмами". Что же получается - и азитромицин необходимо назначать на 2 недели? Именно такой подход весьма распространен в обычной практике, поскольку врачи считают, что нельзя вылечить пневмонию за 3-5 дней.
Редактор сайта Сообщений: 113
Уважаемый коллега! Поднятый Вами вопрос весьма актуален. Следует остановиться на двух моментах.
Во-первых, в обычных условиях поставить пациенту диагноз микоплазменной или хламидийной этиологии внебольничной пневмонии на основании рутинно применяющихся клинических, лабораторных и/или рентгенологических методов диагностики не представляется возможным (этому моменту был посвящен предыдущий топик о правомерности диагноза «атипичной пневмонии»).
В разделе VII «Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования» упомянутого Вами руководства [1] отмечено:
«Серологическая диагностика инфекций, вызванных M. pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp. не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку, с учетом повторного взятия сыворотки крови в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания), это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики»
«Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод является перспективным для диагностики таких возбудителей как C. pneumoniae и M. pneumoniae, L. pneumophila. Однако место ПЦР в этиологической диагностике ВП еще не определено, и этот метод в настоящее время не рекомендуется для широкого использования».
Таким образом, в обычной клинической практике установить диагноз «ВП, вызванная C. pneumoniae или M. pneumoniae» на момент острой инфекции у пациента практически невозможно. Поэтому мы просто лечим ВП эмпирически, при необходимости корригируя антибактериальную терапию после бактериологического исследования мокроты и/или крови.
Во вторых, в цитируемой Вами фразе есть утверждение «…хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при ВП, вызванной атипичными микроорганизмами». Позвольте немного «углубиться» в эти данные. Так, в ряде исследований, продемонстрировавших сопоставимую эффективность применения азитромицина в течение 1-5 дней и стандартной антибактериальной терапии, подтверждена клиническая целесообразность проведения именно коротких (3-5 дней) курсов терапии ВП.
Таблица 1. Результаты некоторых клинических исследований, продемонстрировавших эффективность коротких курсов азитромицина
Авторы, год исследования
Сравниваемые препараты и длительность применения
Клиническая эффективность, %
Hoepelman c соавт., 1998 [2]
Ко-амоксиклав 10 дней Азитромицин 3 дня
90% 95%
Socan c соавт., 1998 [3]
Азитромицин 5 дней Азитромицин 3 дня
80% 88%
O'Doherty c соавт., 1998 [4]
Кларитромицин 10 дней Азитромицин 3 дня
95% 94%
Schönwald, 1999 [5]
Азитромицин 1 день Азитромицин 3 дня
97,9% 97,9%
Rahav c соавт., 2004 [6]
Азитромицин 3 дня Рутинно используемые антибиотики 10 дней
98,4% 87%
Kogan c соавт., 2003 [7]
«Классическая» ВП Азитромицин 3 дня Амоксициллин 7 дней ВП, вызванная атипичными патогенами Азитромицин 3 дня Эритромицин 14 дней
81,0% 60,9%
100% 81%
В мета-анализе, опубликованном в 2007 г. в American Journal of Medicine, сравнивались короткие (7 и менее дней) и более продолжительные (>7 дней) курсы антибактериальной монотерапии внебольничной пневмонии у взрослых. В мета-анализ включались исследования, проведенные за период более 26 лет (с 1980 по 2006 гг.). Всего критериям пригодности для включения в мета-анализ соответствовало 15 рандомизированных контролируемых исследований с общим числом пациентов 2796. В большинстве (десяти) исследованиях изучались короткие курсы азитромицина, в двух — бета-лактамов, в двух — фторхинолонов и в одном — кетолидов. Как оказалось, не было отмечено различий по риску развития клинической неэффективности терапии между короткими и стандартным курсами антибиотикотерапии (0,89, 95% доверительный интервал 0,78-1,02), риску летального исхода (0,81, 95% ДИ 0,46-1,43) или бактериологической эффективности (1,11, 95% ДИ 0,76-1,62). Более того, при проведении подгруппового анализа была отмечена тенденция к лучшей клинической эффективности терапии при использовании коротких курсов антибиотиков. Таким образом, основным выводом данного мета-анализа является то, что легкие и средне-тяжелые формы ВП могут эффективно и безопасно лечиться короткими курсами антибиотиков, в частности, азитромицина. Сокращение же длительности антибактериальной терапии может, с одной стороны, ограничить рост и распространение резистентности возбудителей, а, с другой стороны, является наиболее целесообразным с точки зрения и комплаентности пациентов, и переносимости курса лечения, и экономических аспектов лечения [8].
Результаты клинических исследований нашли свое отражение в практических рекомендациях по ведению пациентов с ВП. Так, в рекомендациях Американской академии семейных врачей (American Academy of Family Physicians, 2006) указано, что, несмотря на то, что количество данных о длительности антибактериальной терапии ВП ограничено, текущие исследования рекомендуют назначение антибиотиков в течение 7-10 дней при пневмонии, вызванной S. pneumoniae, и 10-14 дней для ВП, вызванной Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. Но, в то же время, в таблице, перечисляющей перечень АБП и дозы для лечения ВП, только для азитромицина указано, что препарат назначается в дозе 500 мг внутрь 1 раз в день в 1 день, затем 250 мг 1 раз в день в течение 4 дней [9].
В изданных в 2007 г. Рекомендациях по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией Американского общества инфекционных болезней и Американского торакального общества (Infectious Diseases Society of America, American Thoracic Society) в разделе «Длительность антибактериальной терапии» указано, что пациенты с ВП должны лечиться в течение, минимум, 5 дней (уровень доказательности I) [10]. Большая длительность назначения антибиотиков может потребоваться в случае, если исходная антибактериальная терапия не активна в отношении идентифицированных патогенов или возникли экстрапульмональные осложнения (менингит, эндокардит) (уровень доказательности III). В рекомендациях отмечено, что в исследованиях антибактериальной терапии ВП в амбулаторных условиях азитромицин использовался в течение 3-5 дней, однако результаты исследований азитромицина не должны экстраполироваться на другие антибактериальные препараты со значительно более короткими периодами полувыведения.
Таким образом, на настоящий момент только для азитромицина имеются подтвержденные данные об эффективности коротких курсов лечения в большинстве случаев ВП и отсутствуют доказательства целесообразности пролонгирования лечения до 10-14 дней.
Список литературы
Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С., с соавт. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М.:ООО "Издательский дом "М-Вести", 2006, 76 с.
Hoepelman I.M., Möllers M.J., van Schie M.H., Greefhorst A.P., Schlösser N.J., Sinninghe Damsté E.J., van de Moosdijk C.N., Dalinghaus W.H., Eland M.E., Mol S.J., Rozenberg-Arska M. A short (3-day) course of azithromycin tablets versus a 10-day course of amoxycillin-clavulanic acid (co-amoxiclav) in the treatment of adults with lower respiratory tract infections and effects on long-term outcome. Int J Antimicrob Agents. 1997; 9(3): 141-6.
Socan M. Treatment of atypical pneumonia with azithromycin: comparison of a 5-day and a 3-day course. J Chemother. 1998; 10(1): 64-8.
O'Doherty B., Muller O. Azithromycin Study Group. Randomized, multicentre study of the efficacy and tolerance of azithromycin versus clarithromycin in the treatment of adults with mild to moderate community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998; 17(12): 828-33.
Schönwald S., Kuzman I., Oresković K., Burek V., Skerk V., Car V., Bozinović D., Culig J., Radosević S. Azithromycin: single 1.5 g dose in the treatment of patients with atypical pneumonia syndrome — a randomized study. Infection. 1999; 27(3): 198-202.
Rahav G., Fidel J., Gibor Y., Shapiro M. Azithromycin versus comparative therapy for the treatment of community acquired pneumonia. Int J Antimicrob Agents. 2004; 24(2): 181-4.
Kogan R., Martínez M.A., Rubilar L., Payá E., Quevedo I., Puppo H., Girardi G., Castro-Rodriguez J.A. Comparative randomized trial of azithromycin versus erythromycin and amoxicillin for treatment of community-acquired pneumonia in children. Pediatr Pulmonol. 2003; 35(2): 91-8.
Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H., Bent S. Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am J Med. 2007; 120(9): 783-90.
Lutfiyya M.N., Henley E., Chang L.F., Reyburn S.W. Diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia. Am Fam Physician. 2006; 73(3): 442-50.
Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A., Bartlett J.G., Campbell G.D., Dean N.C., Dowell S.F., File T.M. Jr., Musher D.M., Niederman M.S., Torres A., Whitney C.G.; Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007; 44 Suppl 2: S27-72.
