Загрузка страницы, подождите...
Антибиотики и антимикробная терапия
ТАБЛЕТКО ANTIBIOTIC.ru
Здравствуйте, гость! :: Сегодня: Четверг, 28 марта 2024 г. English page English 
 Главная страница :: Вход
Форумы ANTIBIOTIC.ru

Врачу :: Азитромицин в клинической практике :: Активность макролидов против Mycoplasma hominis

Модерируется: webmaster, site_editor
Автор Тема: Активность макролидов против Mycoplasma hominis
Anonymous
Незарегистрированный пользователь
Отправлено: 26 января 2010 г.
Из таблицы по сравнительной активности различных макролидов против микоплазм и уреаплазм следует, что в отношении Mycoplasma hominis активен только джозамицин. Означает ли это, что при обнаружении M.hominis следует назначать джозамицин?
stetsiouk

Сотрудник НИИАХ
Сотрудник НИИАХ
Сообщений: 41
Отправлено: 28 января 2010 г.
Уважаемый коллега,

Первое, что следует сделать при выявлении M. hominis — это оценить ее этиологическую значимость в возникновении тех проблем пациента, по поводу которых проводилось обследование. На вопрос о клинической значимости M. hominis трудно дать однозначный ответ. Если для M. genitalium и U. urealyticum практически доказана их роль в этиологии негонококкового уретрита и ряда других поражений мочеполового тракта, то данные об этиологической значимости M. hominis гораздо менее однозначны.

Известно, что генитальные микоплазмы довольно часто выявляются у разных групп населения, в том числе и у здоровых лиц. Показатели инфицированности M. hominis, по данным разных авторов, варьируют от 10 до 50% [1, 2]. Отмечено, что у женщин микоплазмы выявляются в 2-3 раза чаще, чем у мужчин, при этом частота их выявления имеет прямо пропорциональную зависимость от сексуальной активности.

Колонизация микоплазмами происходит во время прохождения плода через родовые пути, и M. hominis колонизирует половые органы примерно у 25% новорожденных девочек. У мальчиков этот показатель значительно меньше. Нередко у детей, зараженных во время родов, со временем происходит самоизлечение, что объясняет низкую частоту выявления данных микроорганизмов у детей (около 5%). У взрослых лиц, ведущих активную половую жизнь, частота инфицирования M. hominis значительно возрастает, достигая у здоровых сексуально активных женщин 21-53%. У мужчин инфицирование встречаются реже, возможно самоизлечение.

Микоплазмы считаются условно-патогенными микроорганизмами. Они способны вызывать ряд заболеваний, в частности M. hominis предположительно может выступать этиологическим агентом при пиелонефрите, воспалительных заболеваниях органов малого таза, послеродовой лихорадке, поражениях мочеполовых органов, неспецифическом вагините [3]. Во многих случаях M. hominis выделяется в ассоциации с другими патогенными микроорганизмами, например, при эндометрите M. hominis обнаруживается у 7% женщин, однако при этом у 44% пациенток она выделяется вместе с U. urealyticum или C. trachomatis [4]. Факторами, усиливающими потенциальную патогенность микоплазм, являются нарушения иммунологической реактивности организма, беременность, аборт, оперативные вмешательства и т.п. В литературе описаны случаи артрита у взрослых, сепсиса и менингита у новорожденных, при которых выделялась M. hominis в монокультуре.

В одном исследовании было показано, что выделение M. hominis не влияло на эпидемиологические характеристики бактериального вагиноза, и не получено доказательств, что M. hominis является у взрослых женщин патогенным микроорганизмом [5]. Однако по другим данным бактериальный вагиноз выявляется у 40% женщин с M. hominis (среди женщин без M. hominis — у 9,3%) [6].

В ретроспективном исследовании не установлена роль M. hominis в развитии преждевременных родов и/или выкидышей в I триместре беременности [7]. Исследователи из Испании в результате обследования 219 матерей и их новорожденных пришли к выводу, что колонизация матерей генитальными микоплазмами не связана с преждевременным излитием околоплодных вод, преждевременными родами и низким весом новорожденных [8]. По данным еще одного исследования наличие бактериального вагиноза, выявление U. urealyticum и M. hominis значимо не повышали риск преждевременного излития околоплодных вод и преждевременных родов [9]. Однако, в другом исследовании на основании обследования 228 беременных в первом триместре на наличие бактериального вагиноза, M. hominis и U. urealyticum, была установлена их связь с повышенным риском прерывания беременности в сроке до 20 недель [10].

При изучении влияния M. hominis на состояние сперматогенеза (подвижность сперматозоидов, плотность спермы, морфологию) у 234 пациентов установлено, что, несмотря на высокую частоту обнаружения M. hominis (13,3%), эти микроорганизмы не оказывают отрицательного влияния на характеристики спермы, а, следовательно, и на фертильность мужчин [11].

Таким образом, в большинстве случаев нет оснований для целенаправленного обследования пациентов (в том числе и беременных женщин) на генитальные микоплазмы и для эрадикации этих микроорганизмов. Терапия, направленная на эрадикацию микоплазм, в том числе M. hominis, не показана при отсутствии клиники.

При наличии клиники инфекции большинство специалистов рекомендуют синдромный подход к лечению с назначением антибактериальной терапии, направленной против основных возбудителей урогенитальных инфекций: гонококка (цефтриаксон), Chlamydia trachomatis (макролид или доксициклин) и, возможно, Trichomonas vaginalis (метронидазол) [12, 13]. При этом стандартные противохламидийные препараты обычно активны против микоплазм (кроме M. hominis).

Показаниями к лечению при выявлении M. hominis могут быть:
  • наличие инфекционно-воспалительных процессов в мочеполовых и других органах и выявление M. hominis в количестве >104 КОЕ/мл при отсутствии других возбудителей
  • предстоящие оперативные или инвазивные лечебно-диагностические манипуляции в области мочеполовых органов и выявление M. hominis в количестве >104 КОЕ/мл
  • отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (невынашивание беременности, бесплодие, перинатальные потери и др.) и выявление M. hominis в количестве >104 КОЕ/мл;
  • возможность инфицирования плода при осложненном течении настоящей беременности [14].

Второе: если Вы все-таки решили проводить эрадикацию M. hominis, обязательно следует учитывать, что результаты определения чувствительности in vitro — это только лабораторные данные. Об отсутствии общепринятых стандартов определения чувствительности микоплазм и уреаплазм и критериев интерпретации полученных результатов мы уже говорили. Кроме того, условия in vivo (в организме человека) и in vitro при определении чувствительности в лаборатории — это две огромные разницы, особенно для макролидов (с их высокими тканевыми концентрациями, активным накоплением в клетках воспаления, и транспортом этими клетками непосредственно в очаг инфекции). Поэтому данные об активности макролидов in vitro против микоплазм и уреаплазм следует переносить в клинику с изрядной долей осторожности.

В клинических рекомендациях 2009 г. по лечению урогенитальных инфекций, вызванных генитальными микоплазмами, подготовленных А.А. Кубановой [14], для лечения инфекций, вызванных M. hominis, действительно рекомендован джозамицин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7-10 дней или доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Рассмотрим доказательную базу, касающуюся применения джозамицина и доксициклина при инфекциях, вызванных M. hominis. При поиске в базе данных PubMed с 1983 по настоящее время по ключевым словам "Josamycin" AND "Mycoplasma" AND "hominis" обнаружено 25 публикаций. Из них 3 обзора литературы, 1 клиническое исследование, а остальные 21 — исследования чувствительности штаммов микоплазм к антибиотикам in vitro, в которых количество штаммов M. hominis составляло от 5-6 изолятов до нескольких десятков, и только в 2-х исследованиях — почти по 300 штаммов [15, 16].

Единственное обнаруженное клиническое исследование, выполненное итальянскими авторами, включало всего 30 пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis и/или M. hominis. Из них 15 пациентов получали лечение рокитамицином и 15 — джосамицином (по 500 мг 3 раза в сутки 14 дней) [17]. Эрадикация возбудителя была отмечена у 14 из 15 пациентов (93%) в каждой группе. Таким образом, достоверных клинических данных об эффективности джозамицина для эрадикации M. hominis у пациентов нет, а рекомендации по его назначению основаны исключительно на данных исследований in vitro.

Аналогичный поиск по запросу "Doxycycline" AND "Mycoplasma" AND "hominis" выявил 89 публикаций, среди которых было 8 обзоров литературы, 11 клинических исследований, а остальные — исследования in vitro. Большинство клинических исследований проводились у пациентов с негонококковым уретритом или у женщин с негонококковым слизисто-гнойным цервицитом, возбудителями которых были C. trachomatis, различные биовары уреаплазм и различные виды микоплазм. При этом отмечена достаточно высокая эффективность доксициклина (77-100%). Следует отметить, что в этих исследованиях не выявлено достоверных различий по эффективности между доксициклином и другими антибиотиками, активными против «атипичных» патогенов, например, азитромицином [18, 19], миноциклином [20] и офлоксацином [21].

Таким образом, специальных клинических исследований эффективности различных антибиотиков для эрадикации M. hominis проведено не было. Поэтому выбор препаратов для этой цели остается субъективным решением каждого врача, препаратом первого ряда следует считать доксициклин, а перечень альтернативных препаратов включает в данном случае не только джозамицин, но и фторхинолоны (наиболее активные по данным in vitro — офлоксацин и моксифлоксацин), а также, возможно, клиндамицин, обладающий наиболее высокой активностью против M. hominis in vitro [16].

Литература:
  1. Tait J., Peddie B.A., Bailey R.R. et al. Urethral syndrome (abacterial cystitis) - search for a pathogen.
    Br J Urol 1985; 57: 552-556.
  2. Cassel G.H., Waites K.B., Crouse D.T. et al. Isolation of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum from amniotic fluid at 16-20 weeks gestation: potential effects on outcome of pregnancy.
    Sex Transm Dis 1983; 10: 294-302.
  3. Murray PR, Rosenthal K, Pfaller MA, Kobayashi: Medical Microbiology, 4th edition, Harcourt Press, New York, NY, 2001.
  4. Grattard F., Soleihac B., De Barbeyrac B., Bebear C. Epidemiologic and molecular investigations of genital mycoplasmas from women and neonates at delivery.
    J Ped Infect Dis 1995; 14: 10: 853-858.
  5. Arya O.P., Tong C.Y., Hart C.A. et al. Is Mycoplasma hominis a vaginal pathogen?
    Sex Transm Infect 2001; 77: 58-62.
  6. Кисина В.И., Ширшова Е.В., Забиров К.И. и соавт. Клинические синдромы, ассоциированные с генитальными микоплазмами: диагностика и лечение.
    Вестник дематологии и венерологии 2004; 5.
    http://www.mediasphera.ru/journals/vestnik/117/1361/
  7. Matovina M., Husnjak K., Milutin N., Ciglar S. Possible role of bacterial and viral infections in miscarriages.
    Fertil Steril 2004;81:3:662-669.
  8. Fullana Montoro A. et al. Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis: incidence and clinical significance of their isolation in the perinatal period.
    An Esp Pediatr. 1992; 36: 285-8.
  9. McGregor JA, et al. Cervicovaginal microflora and pregnancy outcome: results of a double-blind, placebo-controlled trial of erythromycin treatment.
    Am J Obstet Gynecol. 1990; 163: 1580-91.
  10. Donders G.C., Van Bulck B., Caudron J. et al. Relationship of bacterial vaginosis and mycoplasmas to the risk of spontaneous abortion.
    Am J Obstet Gynecol. 2000; 183: 431-7.
  11. Andrade-Rocha F.T. Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in men attending for routine semen analysis. Prevalence, incidence by age and clinical settings, influence on sperm characteristics, relationship with the leukocyte count and clinical value.
    Urol Int 2003; 71: 4: 377-381.
  12. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention.
    Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006.
    Morbidity and Mortality Weekly Report. 2006; 55: No. RR-11
  13. Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, et al., Eds. Sexually Transmitted Diseases, 4th Edition. McGraw-Hill, 2008
  14. Кубанова А.А., Рахматуллина М.Р. Урогенитальные инфекционные заболевания, вызванные генитальными микоплазмами. Клинические рекомендации.
    Consilium Medicum. 2009; 6: 32-36.
  15. Yan ZH, Zhou M, Zhang W, Zhang DL. Prevalence and drug tolerance of mycoplasma in patients with urogenital inflammation.
    Zhonghua Nan Ke Xue. 2003 Nov;9(8):599-600, 603.
  16. Krausse R, Schubert S. In-Vitro Activities of Tetracyclines, Macrolides, Fluoroquinolones and Clindamycin against Mycoplasma hominis and Ureaplasma ssp. isolated in Germany over 20 years.
    Clin Microbiol Infect. 2009 Dec 29.
  17. Colombo U, Pifarotti G, Amidani M, Viezzoli T, Pifarotti P. Rokitamycin in the treatment of female genital Chlamydia and Mycoplasma infections. Comparative study vs josamycin.
    Minerva Ginecol. 1998 Nov;50(11):491-7
  18. Guven MA, Gunyeli I, Dogan M, et al. The demographic and behavioural profile of women with cervicitis infected with Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum and the comparison of two medical regimens.
    Arch Gynecol Obstet. 2005; 272 (3): 197-200.
  19. Sendag F, Terek C, Tuncay G, et al. Single dose oral azithromycin versus seven day doxycycline in the treatment of non-gonococcal mucopurulent endocervicitis.
    Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2000; 40 (1): 44-7.
  20. Romanowski B, Talbot H, Stadnyk M, et al. Minocycline compared with doxycycline in the treatment of nongonococcal urethritis and mucopurulent cervicitis.
    Ann Intern Med. 1993; 119 (1): 16-22.
  21. Ziegler C, Stary A, Mailer H, et al. Quinolones as an alternative treatment of chlamydial, mycoplasma and gonococcal urogenital infections.
    Dermatology. 1992; 185 (2): 128-31.
 
С уважением,
ассистент кафедры клинической фармакологии СГМА,
ст.н.с. НИИ антимикробной химиотерапии
к.м.н. О.У. Стецюк


Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии Лаборатория НИИ антимикробной химиотерапии СГМА Научно-методический центр по мониторингу антибиотикорезистентности Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра клинической фармакологии СГМА Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии Кокрановское сотрудничество
Рейтинг@Mail.ru
© 2000-2020 НИИАХ ФГБОУ ВО СГМУ  antibiotic.ru@gmail.com