Внебольничная пневмония (ВП) остается ведущей причиной заболеваемости и смертности от инфекционных болезней в развитых странах. Так, заболеваемость внебольничной пневмонией в США составляет 4 миллиона случаев в год, причем 1 миллион пациентов получает лечение стационарно. От 30 до 50% госпитализированных пациентов с ВП потенциально могли бы лечиться в амбулаторных условиях. Для оценки тяжести состояния пациента с ВП и необходимости госпитализации наиболее часто используется шкала Pneumonia Severity Index, согласно которой пациенты разделяются на 5 групп риска по количеству баллов в зависимости от степени тяжести пневмонии, стабильности клинического состояния, риска смерти, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
В самом известном в мире медицинском журнале New England Journal of Medicine опубликована лекция, посвященная чрезвычайно актуальной проблеме - выбору места лечения взрослых больных внебольничной пневмонией (ВП). Аргументируя актуальность обсуждаемой проблемы, авторы приводят следующие сведения: ежегодно в США диагностируется около 4 млн. случаев ВП, из которых около 1 млн. больных госпитализируются. Лечение в условиях стационара примерно в 20 раз дороже, чем в домашних условиях и составляет около 9 млрд. долларов США ежегодно, а длительность госпитализации - ключевая определяющая стоимости лечения в стационаре.
30-50% пациентов, госпитализируемых по поводу ВП, характеризуются как прогностически «благоприятные» и с успехом могут лечиться в домашних условиях. Однако на практике клиницисты склонны преувеличивать вероятность неблагоприятного (в т.ч. и фатального) исхода заболевания.
Принятие решение о целесообразности госпитализации больного пневмонией предполагает учет стабильности клинического состояния больного, риск смерти и развития осложнений заболевания, наличие или отсутствие иных медицинских проблем, психо-социальный статус больного.
Из существующих прогностических систем оценки исхода ВП наибольшей популярностью пользуется шкала Pneumonia Severity Index (PSI), разработанная на основе ретроспективного анализа исходов пневмонии более 50000 пациентов (как амбулаторных, так и стационарных). Согласно этой прогностической шкале выделяют пять классов риска, для которых вероятность летального исхода в ближайшие 30 дней от начала развития заболевания прогнозируется от 0,1% (минимальная) до 27% (максимальная). Простые в употреблении системы подсчета баллов по этой шкале доступны в настоящее время в Интернет (здесь, здесь и здесь).
Больные, отнесенные к 1, 2 и 3 классам (при отсутствии известных медицинских и социальных проблем), могут с успехом лечиться в домашних условиях. Это положение тем более актуально в настоящее время ввиду доступности оральных антибиотиков с высокой биодоступностью. Возраст больного ≥65 лет не является самостоятельным показанием к госпитализации.
Часть пациентов, отнесенных к 3 классу, являются кандидатами на непродолжительную госпитализацию или 23-часовое наблюдение в условиях стационара (приемного отделения). В этот периода начинается антибактериальная терапия, проводится гидратация. Риск ухудшения у этой категории больных минимален; он оказывается наибольшим в 1 день. Те немногие больные, которые не демонстрируют адекватного «ответа» на проводимые лечебные вмешательства, должны госпитализироваться.
Пациенты, относящиеся к 4 и 5 классам риска, безусловно, должны госпитализироваться. Это, как правило, больные пожилого и старого возраста с наличием 2 и более факторов риска неблагоприятного прогноза (серьезные сопутствующие заболевания, отклонения витальных признаков и/или лабораторных параметров). Все пациенты с гипоксемией (SaО2 < 90% или PaO2 < 60 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом) или с серьезными гемодинамическими нарушениями должны, безусловно, госпитализироваться независимо от итоговой балльной оценки по шкале PSI. Другими показаниями для госпитализации являются гнойно-деструктивные или метастатические заболевания/осложнения (эмпиема, абсцесс легкого, эндокардит, менингит, остеомиелит), либо инфекции высокого риска (золотистый стафилококк, грамотрицательные возбудители, анаэробы).
Проведено несколько исследований, подтверждающих эффективность и безопасность подобного подхода в определении места лечения взрослых больных ВП.
E.A. Halm, M.D., M.P.H., A.S. Teirstein, M.D.
Management of community-acquired pneumonia.
N Engl J Med, Vol. 347, No. 25; 2039-2045
