В 2003 г. Национальный комитет по клиническим и лабораторным стандартам (NCCLS) США разработал новые критерии интерпретации результатов определения чувствительности (определение минимальных подавляющих концентраций - МПК) Streptococcus pneumoniae к цефотаксиму и цефтриаксону.

Предшествующие критерии были основаны на значениях концентраций этих антибиотиков, достигаемых в спинно-мозговой жидкости, и данных об МПК цефотаксима и цефтриаксона у штаммов пневмококка, при которых терапия менингита этими препаратами предположительно будет неэффективной. Новые критерии интерпретации предполагают различные критерии интерпретации для штаммов пневмококков, выделенных при менингите и при пневмококковых инфекциях другой локализации.

Согласно ранее использовавшимся критериям интерпретации результатов, пограничные значения МПК цефотаксима и цефтриаксона составляли для всех пневмококков ≤0,5 мг/л; 1,0 мг/л и ≥2 мг/л для чувствительных, умеренно резистентных и резистентных штаммов, соответственно.

Согласно новым принципам интерпретации результатов, штаммы S.pneumoniae, выделенные из ликвора и других локусов организма при подозрении на пневмококковый менингит, классифицируются в соответствии с принятыми ранее критериями, а штаммы пневмококков, выделенные при инфекциях других локализаций - с использованием новых пограничных значений МПК цефотаксима и цефтриаксона: ≤1, 2, ≥4 мг/мл, соответственно.

В Центрах по контролю за заболеваниями (CDC) США был проведён анализ результатов определения МПК цефотаксима у штаммов S.pneumoniae, полученных в исследовании ABCs (Active Bacterial Core Surveillance - активного эпидемиологического надзора за ключевыми бактериальными патогенами) в рамках сетевой программы EIP (Emerging Infections Program - программа надзора за новыми инфекциями) в течение 1998-2001 гг.

Основной задачей этого анализа было определение влияния новых критериев интерпретации результатов определения чувствительности пневмококков на данные по частоте выделения нечувствительных (резистентные + умеренно-резистентные - Р + У/Р) к цефотаксиму и цефтриаксону штаммов S.pneumoniae.

В течение 1998-2001 гг. (исследование ABCs/EIP) в 8 штатах США проводилась регистрация случаев инвазивных пневмококковых инфекций. Исследованная популяция колебалась от 17,4 млн. в 1998 г. до 18,6 млн. в 2001 г. Случай инвазивной пневмококков инфекции регистрировался при выделении у пациента S.pneumoniae из стерильных в норме локусов организма. Определение чувствительности выделенных штаммов проводилось в референтной лаборатории в соответствии со стандартами NCCLS.

Ежегодно в период с 1998 г. по 2001 г. было выделено от 3128 до 3961 штаммов S.pneumoniae. Из них 95,6% составили инвазивные штаммы пневмококков, вызвавшие так называемые «неменингиальные синдромы», такие как, например, пневмония с бактериемией. Количество штаммов, выделенных при менингите, варьировало от 4,4% в 1998 г. до 5,5% в 2000 г. При оценке данных по чувствительности с использованием принятых ранее критериев интерпретации частота выделения нечувствительных (Р+У/Р) к цефотаксиму штаммов S.pneumoniae, вызывавших «неменингеальные синдромы», составила 13,8% в 1998 г. и 16,7% в 2002 г. При менингите частота обнаружения штаммов пневмококков, нечувствительных к цефотаксиму, была выше.

При использовании новых критериев интерпретации частота отнесения пневмококков, выделенных при «неменгиальных синдромах», к категории нечувствительных (Р+У/Р) к цефотаксиму снизилась до 5,6-7,4%, при этом данные по резистентности штаммов S.pneumoniae, выделенных при менингите, не изменились. В целом, результаты анализа показали, что после внедрения новых критериев интерпретации частота отнесения штаммов пневмококков к категории нечувствительных (Р+У/Р) к цефотаксиму снизилась на 52,1-61,2% в течение каждого проанализированного года.

С учётом полученных результатов, авторы анализа рекомендуют микробиологам включать в лабораторные отчёты для клиницистов специальные пояснения об использовании различных критериев интерпретации результатов определения чувствительности штаммов пневмококков, выделенных при менингите и при «неменингеальных синдромах».

Комментарий редакции

При применении новых критериев интерпретации результатов определения чувствительности к полученным ранее в исследовании ABCs данным о значениях МПК цефотаксима и цефтриаксона в отношении штаммов S.pneumoniae, выделенных в 1998-2001 гг., частота отнесения штаммов пневмококков к категории нечувствительных (Р+У/Р) к цефотаксиму снизилась на 52,1-61,2% в течение каждого проанализированного года. Хотя критерии интерпретации остались неизмененными для штаммов S.pneumoniae, полученных из ликвора и других локусов организма при подозрении на пневмококковый менингит, эти изоляты составляют лишь малую долю всех собранных штаммов (4-5%).

Принятые ранее критерии интерпретации результатов определения чувствительности S.pneumoniae были основаны на данных о том, что исходы терапии бета-лактамами пневмококкового менингита, вызванного штаммами с умеренной резистентностью к соответствующими антибиотикам, были достоверно хуже, чем в случаях, вызванных чувствительными изолятами. Однако подобная тенденция не была отмечена в случаях пневмококковой пневмонии, что может быть связано с различиями в достижимых уровнях концентраций бета-лактамов в плазме, ликворе и в лёгочной ткани. Концентрации бета-лактамных антибиотиков в ткани лёгкого примерно равны сывороточным, но концентрации их в ликворе существенно ниже, чем в сыворотке крови.

Следует отметить, что пограничные значения МПК пенициллина в отношении пневмококков не были изменены, поскольку чувствительность к пенициллину (МПК <0,06 мг/мл) используется в качестве предиктора чувствительности к другим пенициллинам, цефалоспоринам и карбапенемам. При этом разработка новых критериев интерпретации результатов определения чувствительности к пенициллину «неменигиальных изолятов» «S.pneumoniae» потребовала бы создания специфичных рекомендаций по использованию различных доз и режимов терапии пневмококковых инфекций этим антибиотиком.

Проведённый анализ показал, что внесение изменений в критерии интерпретации оказывает значительное влияние на данные по резистентности пневмококков к антибиотикам. Поэтому клиническим лабораториям, а также организациям, занимающимся мониторингом антибиотикорезистентности пневмококков, следует обращать внимание на правильную интерпретацию данных о резистентности изолятов S.pneumoniae, выделенных при различных инфекциях.

Результаты определения чувствительности к антибиотикам оказывают значительное влияние на выбор препарата клиницистами. Современные рекомендации по лечению пневмонии, вызванной пенициллинорезистентными штаммами пневмококка, предлагают выбор антимикробного препарата на основании результатов определения чувствительности: цефотаксим, цефтриаксон, респираторный фторхинолон или, если штамм резистентен к цефалоспоринам III поколения и к фторхинолонам - ванкомицин.

Внедрение новых клинически обоснованных критериев интерпретации результатов определения чувствительности пневмококков к цефотаксиму и цефтриаксону может привести к увеличению частоты назначения этих антибиотиков для терапии «неменингеальных» пневмококковых инфекций, что может способствовать сокращению применения препаратов с широким спектром действия (фторхинолонов) и замедлению развития резистентности пневмококков к фторхинолонам.

Таблица. Влияние изменения критериев интерпретации результатов определения чувствительности пневмококков на данные по резистентности в США

2004 Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Effect of New Susceptibility Breakpoints on Reporting of Resistance in Streptococcus pneumoniae: United States, 2003.

MMWR 2004; 53 (7): 152-4