Несмотря на то, что в настоящее время разработаны чёткие рекомендации, касающиеся антибиотикопрофилактики в хирургии (периоперационной антибиотикопрофилактики), в периодических медицинских изданиях всё ещё появляются публикации, в которых отмечается подмена понятий и неверное толкование термина «антибиотикопрофилактика». Об одной из таких публикации и идёт речь в данной статье.
В журнале «Стерилизация и госпитальные инфекции» (2008, №2(8)) опубликованы новые материалы по периоперационной антибиотикопрофилактике (Фадеев С.Б., Тарасенко В.С., Стадников Б.А., Бобылёв А.И., Бобылёв А.А. «Периоперационная антибиотикопрофилактика гнойно-воспалительных осложнений у больных острым аппендицитом и флегмонами мягких тканей», Оренбург). Коснёмся той части работы, которая предлагает материалы по флегмонам (абсцессам) мягких тканей.
Под антибиотикопрофилактикой в хирургии (периоперационная антибиотикопрофилактика) понимают использование антимикробных препаратов до того, как произошла микробная контаминация тканей, с целью предотвращения развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Антибиотикопрофилактика в хирургии — это «очень короткий курс» антибиотиков, начинаемый непосредственно перед операцией. Периоперационная антибиотикопрофилактика является не попыткой «стерилизовать» ткани, а дополнительным мероприятием, проводимым в строго определённое время, и направленным на снижение микробной контаминации тканей во время операции до уровня, который не может преодолеть защитные механизмы макроорганизма.
Авторы статьи работали с 225 пациентами с флегмонами мягких тканей в двух группах. К сожалению, в материалах не приводится, каким именно образом проводилось распределение пациентов по группам. Исследуемая группа получала во время операции цефуроксим внутривенно, контрольная — по завершении операции. Оперативное пособие было однотипным для всех. Эффективность лечения оценивалась по исчезновению признаков системной воспалительной реакции. В итоге, авторы делают вывод о сокращении сроков лечения для пациентов, получавших дополнительно инъекцию антибиотика во время операции по сравнению с контрольной группой, т.е. пациентами, получившими инъекцию антибиотика по завершении операции. Следует отметить, что длительность операции по данному показанию под общей анестезией не превышает 15-30 минут.
Но где же здесь собственно периоперационная профилактика? Сообщается, что все пациенты имели ярко выраженные признаки серьёзной инфекции мягких тканей и после операции продолжали получать антимикробную терапию, направленную на грамположительную флору (коррекция терапии производилась по результатам микробиологического исследования). Таким образом, «профилактика» производилась пациентам, уже контаминированным возбудителем, с ясным диагнозом. Где же оценка главной цели профилактики — предотвращение развития инфекционных осложнений? В исследовании не приводятся данные, какому числу больных производилась ревизия ран и повторные операции.
К тому же вызывает некоторое недоумение представленный результат микробиологического исследования пациентов с флегмонами мягких тканей. Первым по значимости стоит S. epidermidis, среди возбудителей значимый процент занимают P. aeruginosa, Klebsiella spp. Стафилококки и стрептококки стоят далеко не на первом месте. Насколько патогенны в той местности S. epidermidis? Следует отметить, что из исследования были исключены пациенты с сахарным диабетом и другие, от которых можно было бы ожидать необычных возбудителей ввиду ряда причин. Кстати, из исследования были исключены также несколько человек с «низкой комплаентностью» и это при том, что препарат вводился внутривенно медперсоналом либо во время, либо после операции. В заключении авторы указывают, что сроки лечения зависели не столько от быстроты элиминации возбудителя, сколько от размера дефекта тканей. Стоило ли тогда вообще планировать такого рода проект, и были ли две группы пациентов сопоставимы по размерам дефектов мягких тканей?
Таким образом, мы видим неверное понимание сущности антибиотикопрофилактики, неудачный дизайн исследования, вызывающее сомнение результаты микробиологических тестов. Даже сами авторы, в начале статьи использующие термин «антибиотикопрофилактика», к концу статьи всё чаще прибегают к «интраоперационной терапии». Однако, такая подмена понятий недопустима. В настоящее время антибиотикопрофилактика в хирургии (периоперационная антибиотикопрофилактика) является стандартом оказания медицинской помощи при многих хирургических вмешательствах и наиболее распространённой областью применения антибиотиков в хирургии. От корректного использования препаратов зависит вероятность наступления осложнений, успех, стоимость и длительность лечения пациента.
Давно разработаны рекомендации по подбору препарата, времени, пути и кратности введения. Предотвращение инфекционных осложнений при большом числе операций на органах брюшной полости — решаемая задача. Лечение же инфекций мягких тканей имеет свои особенности, и антимикробная терапия остаётся одним из основных звеньев.
В.В. Привольнев
Источник:
Фадеев С.Б., Тарасенко В.С., Стадников Б.А., Бобылев А.И., Бобылев А.А.
Периоперационная антибиотикопрофилактика гнойно-воспалительных осложнений у больных острым аппендицитом и флегмонами мягких тканей
Стерилизация и госпитальные инфекции. 2008; 2(8): 30-32.
