Пациенты с «болью в грудной клетке» составляют около 20% всех поступающих в приёмные отделения стационаров. В течение многих лет было распространено мнение о том, что купирование боли в грудной клетке нитроглицерином является диагностическим критерием ишемической болезни сердца (ИБС). Результаты проведённого в США проспективного исследования продемонстрировали отсутствие диагностической и прогностической значимости купирования боли нитроглицерином и показали, что данный тест не должен учитываться при выборе тактики терапии в условиях стационара.
Пациенты с «болью в грудной клетке» составляют около 20% всех поступающих в приёмные отделения стационаров. В течение многих лет было распространено мнение о том, что купирование боли в грудной клетке нитроглицерином является диагностическим критерием ишемической болезни сердца (ИБС). Во многих клинических руководствах упоминается о том, что купирование боли в грудной клетке нитроглицерином имеет важное диагностическое значение. Однако существует значительное количество состояний, сопровождающихся болью в грудной клетке, и только небольшое число таких пациентов действительно имеют стенокардию или острый коронарный синдром. Многие из подобных состояний могут отвечать на приём нитроглицерина, например, боль при спазме пищевода и др. Кроме того, боли при ИБС не всегда купируются нитроглицерином, что также снижает значимость пробы.
Доктор Charles Henrikson и его коллеги из Университета Джона Хопкинса, г. Балтимор, США, провели проспективное наблюдательное исследование для того, чтобы выяснить, является ли купирование боли в грудной клетке нитроглицерином надёжным диагностическим критерием ИБС.
В исследование включались пациенты, последовательно поступавшие в приёмное отделение Медицинского Центра Джона Хопкинса с жалобами на боль в грудной клетке. Нитроглицерин принимался в дозе 0,4 мг сублингвально в виде таблеток или спрея под контролем медицинского персонала отделения или выездной бригады. Проводилась оценка боли по 10-бальной шкале непосредственно до и через 5 минут после приёма нитроглицерина. Во время приступа боли выполнялась ЭКГ.
Боль в грудной клетке расценивалась как «ответившая на нитроглицерин», если интенсивность боли уменьшалась как минимум на 50% после приёма первой дозы нитроглицерина.
В исследование было включено 459 пациентов. У 39% (181 пациент) боль купировалась приёмом нитроглицерина, у 61% (278 пациентов) - не купировалась.
В ходе исследования собиралась более подробная информация о пациентах для того, чтобы определить, являлось ли причиной боли в грудной клетке обострение ишемической болезни сердца.
Критериями обострения ИБС считались соответствующие симптомы в сочетании с как минимум одним из следующих показателей: повышенный уровень сывороточного тропонина Т, стеноз коронарных артерий на 70% и более по данным ангиографии, положительный нагрузочный тест, диагноз «обострение ИБС», установленный лечащим врачом при госпитализации.
У 31% (141) пациентов причиной боли в грудной клетке являлось обострение ИБС, 60% (275) пациентов не имели обострения ИБС. У 9% (43) пациентов по разным причинам невозможно было определить причину болей.
В группе пациентов, у которых причиной болей являлось обострение ИБС, только в 35% (49/141) случаев боль купировалась нитроглицерином. Напротив, в группе пациентов без обострения ИБС боль купировалась нитроглицерином в 41% (113/275) случаев.
Таким образом, чувствительность теста в отношении диагностики ИБС составила только 35%, специфичность - 59%.
На ЭКГ, выполненной во время приступа боли, не отмечалось значительных различий между группами пациентов, ответивших и не ответивших на нитроглицерин (р>0,2). Кроме того, не было выявлено статистически значимой разницы между этими группами в отношении смертности, последующего развития инфаркта миокарда, коронарной реваскуляризации.
Результаты проведённого исследования продемонстрировали отсутствие диагностической и прогностической значимости купирования боли в грудной клетке нитроглицерином и показали, что данный тест не должен учитываться при выборе тактики терапии в условиях стационара.
Данные, полученные в этом исследовании, опровергают распространённое мнение о значимости купирования боли нитроглицерином для диагностики ИБС. Однако, следует учитывать, что в исследование включались только экстренно госпитализированные пациенты, и результаты исследования нельзя однозначно экстраполировать на амбулаторные условия. Причины боли в грудной клетке у пациентов, находящихся на лечении в стационарных и амбулаторных условиях, во многом различны, как и механизмы развития ишемии миокарда. Поэтому положительный ответ на нитроглицерин по-прежнему является важным диагностическим признаком в амбулаторной практике, по крайней мере, до тех пор, пока не будут проведены дополнительные исследования.
C.A. Henrikson, E.E. Howell, D.E. Bush et al.
Chest Pain Relief by Nitroglycerin Does Not Predict Active Coronary Artery Disease
Ann Intern Med 2003; 139: 979-86
