Усовершенствование системы оказания медицинской помощи приводит к тому, что все большее количество пациентов с тяжелой сопутствующей патологией получают лечение с использованием внутрисосудистых катетеров вне стационаров. С учетом этого все возникающие инфекции кровотока предложено разделить на три категории: нозокомиальные, связанные с оказанием медицинской помощи и внебольничные. У пациентов с ИК, связанными с оказанием медицинской помощи, эмпирическая антимикробная терапия должна включать антибиотики, активные в отношении Staphylococcus spp., а не только против E.coli или S.pneumoniae, являющихся типичными возбудителями внебольничных инфекций кровотока.
Известно, что нозокомиальные инфекции кровотока (ИК) являются одними из наиболее серьезных инфекций, сопровождающихся значительной летальностью у госпитализированных пациентов. Так, например, в США частота их составляет более 200 тыс. случаев в год. При этом около 14% нозокомиальных ИК связано с использованием внутрисосудистых катетеров. Для катетер-ассоциированных инфекций характерны самые высокие среди других нозокомиальных инфекций показатели длительности пребывания пациента в стационаре и летальности.
За последние два десятилетия определения «нозокомиальные», «внебольничные», «инфекции кровотока» не претерпели изменений. В то же время во многих странах значительно усовершенствовалась система оказания медицинской помощи населению. Лечение пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и использование внутрисосудистых катетеров перестало быть прерогативой стационаров, переместившись в дома сестринского ухода, реабилитационные центры, центры гемодиализа и амбулаторную практику. В то же время осложнения при лечении этих пациентов возникают и в новых условиях.
В связи с этим Д-р N. Friedman с сотр. предложили модифицированную классификацию, согласно которой инфекции кровотока делятся не на 2, а на 3 категории: «нозокомиальные», «связанные с оказанием медицинской помощи» (health care-associated) и «внебольничные». Более того, авторы поставили под сомнение целесообразность использования термина «внебольничные ИК», утверждая, что он является слишком обобщенным и не применим в условиях изменившейся системы оказания медицинской помощи пациентам с тяжелой патологией.
Для подтверждения своей концепции авторы провели анализ ежедневных отчетов лабораторной микробиологической службы в трех стационарах США. Все пациенты с инфекциями кровотока согласно предложенной классификации были разделены на 3 категории. Нозокомиальными считались ИК, развившиеся через 48 ч и более с момента госпитализации. Инфекции кровотока, связанные с оказанием медицинской помощи - это инфекции у пациентов, которые недавно получали отдельные виды медицинской помощи, такие как внутривенное введение лекарственных препаратов в условиях стационара на дому, проведение гемодиализа, пребывание в домах сестринского ухода, недавняя госпитализация. Внебольничными считались инфекции кровотока у пациентов, которые не получали никаких медицинских процедур незадолго до развития инфекции.
Основная особенность, отмеченная исследователями, заключается в том, что пациенты с инфекциями кровотока, связанными с оказанием медицинской помощи, по своим характеристикам сходны с пациентами с нозокомиальными ИК, и значительно отличаются от больных с внебольничными ИК. Так, при нозокомиальных ИК и ИК, связанных с оказанием медицинской помощи, наиболее распространенным возбудителем является Staphylococcus aureus, тогда как от пациентов с внебольничными инфекциями кровотока наиболее часто выделяются Escherichia coli и Streptococcus pneumoniae. Частота вторичных ИК при инфекциях мочевыводящих путей выше у пациентов с внебольничными ИК.
Одним из наиболее важных практических выводов, сделанных N. Friedman и соавт., является необходимость пересмотра тактики антимикробной терапии у пациентов с внебольничными инфекциями кровотока, которые попадают в категорию ИК, связанных с оказанием медицинской помощи. Авторы подчеркивают, что у пациентов с подозрением на такие ИК эмпирическая антимикробная терапия должна быть аналогична назначаемой госпитализированным пациентам с подозрением на ИК. Препаратами выбора в этих случаях должны быть антибиотики, активные в отношении Staphylococcus spp., которые зачастую резистентны к метициллину, а не только против E.coli или S.pneumoniae, являющихся типичными возбудителями внебольничных инфекций кровотока.
Health care-associated bloodstream infections in adults: a reason to change the accepted definition of community-acquired infections.
Friedman N.D., Kaye K.S., Stout J.E., McGarr S.A., Trivette S.L., Briggs J.P., Lamm W., Clark C., MacFarquhar J., Walton A.L., Reller L.B., Sexton D.J.
Ann Intern Med. 2002; 137(10): I36.
R. Gaynes
Health Care-Associated Bloodstream Infections: A Challenge in Thinking.
Ann Intern Med. 2002; 137: 850-851.
