АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО СРЕДНЕГО ОТИТА У ДЕТЕЙ
Л.С. Страчунский, А.Н. Богомильский
Детский доктор, 2000, № 2, стр.32-33.
Эпидемиология
Острый средний отит (ОСО) это одно из наиболее распространённых заболеваний в детском возрасте; возникает как осложнение респираторных бактериальных и вирусных инфекций дыхательных путей, чаще встречается у детей в возрасте от 3 мес до 3 лет.
Этиология
Основными бактериальными возбудителями ОСО являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, реже Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (рис. 1). Уточняется значение Chlamydia pneumoniae в этиологии ОСО.
Чувствительность возбудителей к антибиотикам
Чувствительность возбудителей ОСО к антибиотикам значительно варьирует в различных регионах. Общей тенденцией является нарастание резистентности пневмококков к пенициллину, макролидам, и гемофильной палочки к ампициллину и амоксициллину. У пациентов, которые получали недавно курсы ампициллина, амоксициллина или пенициллина, значительно выше вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей b-лактамазы.
В Центральной части России у S.pneumoniae и H.influenzae, выделенных при ОСО, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 97,0% штаммов S.pneumoniae чувствительны к амоксициллину, 100% к амоксициллину/клавуланату и цефуроксиму; 98% штаммов H.influenzae чувствительны к амоксициллину, 100% к амоксициллину/клавуланату и цефуроксиму.
Основной проблемой является высокая резистентность пневмококка и гемофильной палочки к ко-тримоксазолу: резистентность отмечена у 35% штаммов S.pneumoniae и H.influenzae.
Показания для назначения антибактериальной терапии
При выявлении у ребёнка ОСО необходимо ответить на основной вопрос: "Есть ли необходимость в назначении антибиотика?". Прежде всего учитывают картину заболевания.
При среднетяжелом и тяжелом течении антибиотики применяют почти всегда, особенно у детей до 2 лет. У детей старше 2 лет при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, температуры тела выше 38oС, в течении суток можно ограничиться только симптоматической терапией. Однако при отсутствии положительной динамики в симптомах заболеваний в течении 24 часов необходимо начинать антибактериальную терапию.
Следует иметь в виду хорошо известные данные о том, что в 60% случаев ОСО разрешается без применения антибиотиков. Это характерно для ОСО у детей старше 2-х лет с благоприятным фоном, из благополучных семей, когда заболевание вызвано вирусами или гемофильной палочкой.
Выбор антибиотиков
Выбор эмпирической терапии ОСО целесообразно проводить на основе региональных данных по распространенности клинически значимых возбудителей (рис. 1) и их чувствительности к антибиотикам, с учетом тяжести состояния ребенка. Необоснованная анибактериальная терапия способствует развитию бактериальной резистентонсти к антибиотикам, нежелательным лекарственным реакциям.
При впервые возникшем ОСО или у детей, не получавших антибиотики в течении предыдущего месяца (табл. 1):
Препараты выбора:
|
Альтернативные препараты:
- при аллергии на b-лактамы современные макролиды
|
|
При ОСО у детей, получавших антибиотики в течениие предыдущего месяца, у часто болеющих детей, при неэффективности амоксициллина после 3-х дней приема (табл. 2):
Препараты выбора:
|
Альтернативные препараты:
- цефтриаксон
- цефуроксим - аксетил
- при аллергии на b-лактамы современные макролиды
|
|
Путь введения антибиотиков
При легком и среднетяжелом течении ОСО лечение проводится только пероральными препаратами (табл. 1, 2).
Длительность терапии
При легком и среднетяжелом течении ОСО антибактериальная терапия проводится в течении 5-7 дней (табл. 1, 2).
Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии:
- Назначение антибиотиков, неадекватных по спектру (оксациллин, ампиокс, эритромицин, линкомицин, гентамицин, сульфаниламиды).
- Назначение потенционально токсичных антибиотиков (ко-тримоксазол, хлорамфеникол, аминогликозиды, тетрациклины).
- Парентеральное введение антибиотиков (исключение: цефтриаксон 50 мг/кг/день, 1-3 инъекции).
- Неправильный выбор дозы (часто ниже необходимой) и режима дозирования (несоблюдение кратности введения, без учета приема пищи).
Рисунок 1. Возбудители острого среднего отита у детей, в %.
Таблица 1. Режим дозирования антибиотиков при остром среднем отите, впервые возникшем, или у детей, не получавших антибиотики в течении предыдущего месяца
Антибиотик |
Доза (мг/кг/день) |
Кратность/ день |
Курс, дни |
Особенность приема |
Препарат выбора: |
Амоксициллин |
40 |
3 |
7 |
Внутрь, независимо от еды |
Альтернативные препараты: |
Азитромицин |
10 |
1 |
3 |
Внутрь, за 1 ч до еды |
Кларитромицин |
15 |
2 |
7 |
Внутрь, независимо от еды |
Рокситромицин |
5-8 |
2 |
7 |
Внутрь, за 15 мин до еды |
|
Таблица 2. Режим дозирования антибиотиков при остром среднем отите у детей, получавших антибиотики в течении предыдущего месяца, у часто болеющих детей, при неэффективности амоксициллина после 3-х дней приема
Антибиотик |
Доза (мг/кг/день) |
Кратность/ день |
Курс, дни |
Особенность приема |
Препарат выбора: |
Амоксициллин / клавуланат |
40 (по амоксицллину) |
3 |
7 |
Внутрь, в начале приема пищи |
Альтернативные препараты: |
Цефтриаксон |
50 |
1 |
3 |
Внутримышечно |
Цефуроксим-аксетил |
30 |
2 |
7 |
Внутрь, во время еды |
Азитромицин |
10 |
1 |
3 |
Внутрь, за 1 ч до еды |
Кларитромицин |
15 |
2 |
7 |
Внутрь, независимо от еды |
Рокситромицин |
5-8 |
2 |
7 |
Внутрь, за 15 мин до еды |
|
Литература
- Богомильский М.Р. Значение среднего отита для педиатрической практики и вопросы диагностики. Международная конференция "Антибактериальная терапия в педиатрической практике"; 25-26 мая, 1999; Москва.
- Bluesnone C.D. Otitis media. Infectious diseases and antimicrobial therapy of the ears, nose and throat. Ed. by Johnson J.T., Yu V.L. 1-st, 1997, 273-292.
- Dowell et al. Acute otitis media: management and surveillance in era of pneumococcal resistance a report from the Drug-resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic working group. Pediatric Infect Dis J 1999; 18: 1-9.
|