Предыдущая страница Следующая страница Главная страница сайта Написать письмо
Навигация

Смоленская государственная медицинская академия


НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
ПРИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

методическое пособие


Содержание НР и лекарственные взаимодействия антибиотиков, наиболее часто применяемых для лечения ИМП
Резюме

Сокращения

Литература
b-лактамы: Аминогликозиды
Ко-тримоксазол
Нефторированные хинолоны:
    налидиксовая, оксолиниевая, пипемидовая кислота
Фторхинолоны
Нитрофураны:
Фосфомицина трометамол
Хинолины


Аминогликозиды

Все аминоликозиды потенциально обладают способностью вызывать нефротоксические, ототоксические реакции, а также нервно-мышечную блокаду.

Нефротоксичность аминоликозидов возникает вследствие поражения эпителия проксимальных почечных канальцев и проявляется замедлением клубочковой фильтрации с формированием неолигурической почечной недостаточности. Частота встречаемости таких реакций составляет 5-25% и варьирует в зависимости от особенностей пациента, выбора препарата и режимов дозирования (табл. 2) [8]. Установлено, что применением аминогликозидов обусловлено 50% всех случаев лекарственно-индуцированной почечной недостаточности [9].


Таблица 2. Факторы риска НР, вызываемых аминоглмкозидами [8 с измен.]

Со стороны пациента Со стороны аминогликозида Сопутствующее лечение
Пожилой возраст Высокие дозы аминогликозидов Ванкомицин
Заболевание почек Применение аминогликозидов более 3 дней Амфотерицин В
Гипотензия, гиповолемия Короткий интервал между курсами аминогликозидов Фуросемид
Печеночная недостаточность Выбор аминогликозида
(неомицин, гентамицин)
Клиндамицин
Кратность введения аминогликозидов
(более 1 раза в день)
Пиперациллин
Цефалоспорины

Фоскарнет

Радиоконтрастные вещества

Ототоксичность проявляется вестибуло- и/или кохлеатоксичностью, и развивается вследствие поражения VII пары черепно-мозговых нервов (частота 3 - 14 % ) . Вестибулотоксичность чаще встречается при использовании стрептомицина и гентамицина, и развивается спустя несколько дней и даже недель от начала лечения. Она проявляется головокружением, тошнотой, рвотой, нистагмом, нарушением равновесия. Кохлеатоксичность наиболее характерна для неомицина, канамицина и амикацина. Нарушения слуха различной степени вплоть до полной глухоты могут развиться через несколько недель после лечения. Поражение может быть как одно-, так и двухсторонним, первоначально выпадает восприятие слуха на высоких частотах, вследствие чего больные могут ощущать звон в ушах. При прогрессировании процесса теряется слух на низких частотах и затрудняется процесс общения.

Нервно-мышечная блокада, развивающаяся после введения аминогликозидов, является редкой, но потенциально летальной НР. По степени риска развития нервно-мышечной блокады аминогликозиды можно расположить в следующем порядке: неомицин > канамицин > амикацин > гентамицин > тобрамицин. Клинические проявления включают: слабость дыхательной мускулатуры, паралич мягкого неба, расширение зрачков. Однако наиболее тяжелым проявлением является паралич дыхательной мускулатуры.

Наиболее важные лекарственные взаимодействия

При одновременном применении полимиксина В, амфотерицина В, ванкомицина, этакриновой кислоты, цефалоспоринов, возможно усиление нефротоксического действия. При смешивании в одном шприце с пенициллинами расширенного спектра действия - снижение активности аминогликозидов вследствие физико-химической несовместимости. При использовании фуросемида, буметанида возможно снижение клиренса аминогликозидов. При приеме НПВС (особенно индометацина, фенилбутазона) отмечалось замедление экскреции аминогликозидов, кумуляция их в организме. Описаны случаи развития острой почечной недостаточности при сочетании с клиндамицином. Значительно повышается риск угнетения дыхания при одновременном назначении миорелаксантов, сульфата магния в связи с развитием нервно-мышечной блокады.


Ко-тримоксазол

Ко-тримоксазол (триметоприм+сульфаметоксазол) можно отнести к своеобразному "лидеру" среди антимикробных препаратов по частоте и многообразию вызываемых им НР, нередко опасных для жизни (тяжелые кожные синдромы, анафилаксия, тромбоцитопения, гемолитическая анемия и др.). Поэтому национальные рекомендации ряда стран существенно ограничивают показания к назначению этого антибиотика.

Факторами риска НР при использовании ко-тримоксазола являются: ВИЧ-инфекция (частота кожных проявлений достигает 60%), реакции на ко-тримоксазол или его компоненты в анамнезе, пожилой возраст (гематологические и серьезные кожные реакции). Ко-тримоксазол, при лечении ИМП, вызывает НР в 3 раза чаще, чем фторхинолоны, а частота отмены препарата в 4-5 раз выше при назначении ко-тримоксазола, чем фторхинолонов [10].

Наиболее часто встречаются реакции со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, анорексия) - 3-5% случаев. Поражения печени встречаются реже, однако, они более опасны (лекарственный, холестатический гепатит, печеночная недостаточность) и в редких случаях могут заканчиваться летально.

Аллергические реакции. Ко-тримоксазол является одной из самых частых причин НР со стороны кожи (фиксированная эритема, крапивница, отек Квинке, узловатая эритема, аллергический васкулит) - до 3,5% пациентов [11]. Наиболее опасными, обусловленными приемом ко-тримоксазола, НР являются тяжелые кожные синдромы - МЭЭ, ССД, ТЭН. Установлено, что по способности вызывать указанные реакции ко-тримоксазол превосходит все применяемы в настоящее время антибиотики. Относительный риск развития ССД и ТЭН при назначении ко-тримоксазола в 12 раз выше, чем при использовании цефалоспоринов и в 16 раз выше, чем при лечении фторхинолонами [12]. Применение ко-тримоксазола является наиболее частой причиной фиксированных лекарственных высыпаний с самыми разнообразными клиническими проявлениями: кольцевидные гиперпигментированные пятна, эритема, крапивница [13]. Несколько реже, как проявление гиперчувствительности к ко-тримоксазолу, развиваются лекарственная лихорадка, интерстициальный нефрит, асептический менингит. По данным длительных исследований, проведенных в Голландии, ко-тримоксазол выходит на первое место среди антибиотиков по частоте развития анафилактических реакций [14].

Гематологические реакции. Одной из наиболее серьезных реакций является гемолитическая анемия, нередко развивающаяся у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Описаны случаи апластической анемии, агранулоцитоза, лейкопении. Регистрация всех случаев лекарственно-индуцированной тромбоцитопении в Дании 1968-91 гг. позволила установить, что ко-тримоксазол наиболее часто среди антибиотиков вызывает это состояние [15].

Поражения почек развиваются, как правило, у пациентов с патологией почек и обычно носят обратимый характер. Описаны случаи гиперкалиемии у пациентов с почечной недостаточностью при использовании высоких доз ко-тримоксазола. В редких случаях, у пациентов, не страдающих диабетом может развиваться гипогликемия спустя несколько дней приема ко-тримоксазола. Риск развития гипогликемии выше у пациентов с почечной недостаточностью, заболеваниями печени, с недостаточным питанием, получающих большие дозы.

Наиболее важные лекарственные взаимодействия

При использовании тиазидных диуретиков отмечается повышенный риск возникновения тромбоцитопенической пурпуры, особенно у пожилых пациентов. Применение ко-тримоксазола может приводить к повышению концентрации непрямых антикоагулянтов, пероральных антидиабетических препаратов, метотрексата за счет вытеснения их из связи с белками плазмы. Одновременное назначение индометацина, фенилбутазона, салицилатов, пробенецида с ко-тримоксазолом может обуславливать повышение концентрации сульфаметоксазола в крови. Описаны случаи повышения уровня дигоксина в крови у пожилых пациентов при лечении ко-тримоксазолом.


Нефторированные хинолоны:
налидиксовая, оксолиниевая, пипемидовая кислота

Препараты этой группы все реже применяются при ИМП в силу широкой распространенности резистентности к ним основных возбудителей и высокой частоты развития НР. Например, частота НР при применении налидиксовой кислоты у пациентов с хроническими ИМП достигает 42%. НР, характерные для этой группы препаратов включают реакции со стороны ЖКТ (диспептические и диспепсические расстройства, чаще при приеме натощак), аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, эозинофилия, анафилактичексий шок), фототоксические реакции. Несколько реже встречаются нейротоксические реакции - нарушение зрения, головная боль, головокружение, раздражительность, возбуждение, психические расстройства, снижение судорожного порога, внутричерепная гипертензия (чаще у детей), периферические полинейропатии, мышечная слабость, миалгии. При назначении больших доз возможно развитие токсических психозов и судорог. В целом, НР оксолиниевой кислоты сходных с таковыми для налидиксовой кислоты, однако несколько чаще встречаются поражения ЦНС. Описаны случаи фиксированных лекарственных высыпаний, тяжелых кожных поражений (синдром Лайелла) при использовании пипемидовой кислоты [16].

Основные лекарственные взаимодействия

Отмечается антагонизм при сочетании с нитрофуранами. При назначении одновременно с непрямыми антикоагулянтами возможно нарушение их метаболизма в печени, сопровождающееся увеличением протромбинового времени.


© 2000-2009 НИИАХ СГМА Rambler's Top100 TopList Rambler's Top100